Синдром на Cesari

Синдромът на Сесари е злокачествена лезия на кожата, характеризираща се с туморна трансформация на Т-лимфоцити. Синдромът на Syesary се проявява с такива типични клинични признаци:

  • лимфни възли;
  • еритродерма;
  • наличието на специфични клетки в кръвта (обикновено тези клетки са сгънати ядра).

Диагнозата Синдром на Сесари се прави въз основа на клиничната картина, като се вземат предвид данните от кръвния тест за наличието на клетки Sesari в него, както и резултатите от кожната биопсия. За да се определи как злокачественият процес се е разпространил в тялото, проведете изследване на вътрешните органи. Химиотерапията, радиационното облъчване, фотодинамичната терапия, имунотерапията, както и лечението с ретиноиди могат да бъдат отнесени към метода на лечение на синдрома на Сезари.

Първата информация за синдрома на Сезар за първи път е публикувана от френски учени през 1938 година. Дори и тогава учените с име Сезари и Боврен идентифицираха три основни признака на това заболяване. С течение на времето болестта и причиняващите я клетки са кръстени на автора, който ги е описал за първи път.

В съвременната дерматология синдромът на Сесари принадлежи към групата на Т-клетъчните лимфоми на кожата. Заедно с така наречения гъбичен микозис, синдромът на Сесари се счита за едно от най-честите заболявания в тази група. Трябва да се каже, че най-често синдромът на Сесари се появява при по-възрастните мъже. Но тя може да се прояви и при хора от други възрасти и от другия пол.

Симптомите на синдрома на Сесари

В началото синдромът на Сесари се среща в два варианта.

Предварително еритродемичен период

Първият вариант се характеризира с пред-еритродемичен период, който се проявява чрез разпръснати кожни обриви под формата на еритематозни петна (или плаки). От момента на възникване на такива плаки до развитието на тотална еритродермия, отнема от няколко седмици до няколко години.

Най-често се наблюдава бързо настъпване на това заболяване, при което има сливане на еритематозно-инфилтративни вещества с по-нататъшното им бързо развитие на еритродермията. Трябва да се каже, че пред-еритродермичният период почти не се откроява.

Еритродермален стадий

По отношение на еритродермичния стадий на синдрома на Сесари, трябва да се отбележи, че клиничната му картина е много подобна на клиниката на еритродермичния вариант на гъбичен микоз. Засегнатата кожа има синкав или яркочервен цвят. Инфилтрацията води до удебелена кожа, която изглежда груба и много трудна за сгъване. Отличителна черта на този етап от синдрома на Сесари от гъбична микоза е значителната тежест на кожната дисхромия, която включва:

  • те са госторофирани;
  • алопеция;
  • депигментация;
  • хиперпигментация;
  • хиперкератоза на дланите и краката;
  • ектропион;
  • poykilodermii.

Пациентите със синдром на Сесари имат лимфаденопатия, значително увеличаване на аксиларните, ингвиналните, бедрените и кубиталните лимфни възли. При сондирането такива възли се характеризират с еластична повърхност, безболезнени и плътни тъкани, които също не са споени с други близки повърхности. Приблизително 30% от хората показват увеличена далака и черния дроб.

При синдром на Sézary се появяват лимфаденопатия и еритродермия с изразено увреждане на състоянието на пациента. Пациентите се характеризират със слабост, нарушено изпотяване, повишена телесна температура (до 39 °) и втрисане. Пациентите могат да се оплакват от силен сърбеж, колики и парене по повърхността на кожата.

По отношение на разпространението на самия злокачествен процес се разграничават четири етапа на синдрома на Сесари.

Първи етап

Първият етап включва: еритематозни петна (както и плаки), които покриват по-малко от 10% от цялата повърхност на кожата (IA); еритематозни петна, плаки, разпространени само върху 10% от цялата кожа.

Втори етап

Вторият етап включва еритродермия, разпространена върху голяма област от кожата (IIA); еритродермия, съчетана с появата на дермата на един или повече тумори, с увеличени лимфни възли и няма признаци на метастази (IIB).

Трети етап

В третия етап еритродермията се разпространява по цялата повърхност на кожата, обикновено придружена от наличието на плаки, тумори и лимфаденопатия. Интересно е, че на този етап не се откриват метастази.

Четвърти етап

Четвъртият етап включва следните видове заболяване:

  • когато еритродермия, тумори, плаки могат да бъдат открити на по-голямата част от цялата повърхност на кожата, метастазите, разположени в лимфните възли (IVA), обикновено се намират на заден план;
  • засегната е значителна част от кожата, наблюдавани са увеличени лимфни възли, при които могат да бъдат открити метастази;
  • самите метастази се виждат във вътрешните органи на пациента.

Диагностика на синдрома Сесари

За да се определи синдромът Sesari дерматолог достатъчно, за да открие следната клинична картина: комбинирана лимфаденопатия и еритродермия. Откриването на клетки Sesari в изследване на кръвта ще помогне да се потвърди диагнозата. За тази цел се използва и имунофенотипиране на взетата проба, която се получава по време на биопсия на кожата. Определете стадия на синдрома на Сесари, както и степента на нейните клетки в тялото ще позволи само допълнително изследване на пациента. Проучването ще включва:

  • рентгенография на гърдите;
  • КТ на бъбреците;
  • MRI и MSCT;
  • Ултразвуково изследване на перитонеалните органи;
  • биопсия на лимфни възли.

Диференциалната диагноза на синдрома на Цезари обикновено се извършва с различни доброкачествени заболявания, които са съпроводени с еритродермия (псориазис, атопичен дерматит, истинска екзема, лупус еритематозус. В случая с тези дерматози еритродермията се характеризира с вторично естество. Sesari синдром, например, от гъбична микоза, левкемия и системни лимфоми.

Лечение на синдрома на Сезари

При лечението на синдрома на Сесари е показано използването на фотодинамична терапия, радиационни и имунологични методи, химиотерапия и ретиноидна терапия.

Интересното е, че фотодинамичната терапия е, че на пациента се прилага специално лекарство интравенозно. Такова лекарство обикновено се натрупва в туморните клетки. След това, кожата на пациента се облъчва или е допустима практиката на екстракорпорално облъчване на кръвта, активиращо инжектираното вещество. Резултатът от активирането ще бъде унищожаването на злокачествени клетки.

Ако говорим за използването на химиотерапевтични лекарства за системна терапия, те обикновено се предписват орално или се използват като инжекция. По отношение на стадия на синдрома, Sesari провежда локална, регионална химиотерапия, прилага лекарства върху кожата, както и ги въвежда в специфични засегнати места в тялото на пациента.

Лъчева терапия се извършва чрез външно облъчване, въвеждане на радиоактивни лекарства във вътрешността. В случай на синдром на Сесари, електроните се прилагат по кожата. Ако говорим за имунотерапия синдром Sesari, да го прекарат с използването на алфа-интерферон, моноклонални антитела и интерлевкин-2. Лечението с ретиноиди се основава на способността да се спре растежа на злокачествени клетки.

Клетките сасари това

През 1938 г. френските автори Sezari и Bovrain за първи път публикуват данни за двама пациенти с ексфолиативен еритродерма, лимфаденопатия и наличието на специфични клетки в кръвта със сгънати ядра. Тогава този симптомен комплекс беше идентифициран в синдрома на Сесари [19], и тези клетки, като се вземе предвид тяхната морфология, бяха наричани "мозъчно-подобни", "церебридни" или Sesari клетки по името на автора, който ги описа.

Впоследствие, на базата на голям клиничен материал, беше показано, че синдромът на Сесари е левкемичен вариант на гъбичен микоз, по-специално еритродермичната форма на Hallopeu [11]. В основата на развитието на тези заболявания е пролиферацията в кожата, а след това и в регионалните лимфни възли на атипичните лимфоцити с мозъчно-подобни ядра - Cezary cells (CS).

През 70-те години, като се използва цитологичната и имунологична идентификация на тези клетки, се доказва тяхната лимфоидна природа [14, 22], а след това с помощта на моноклонални антитела се установява, че COPs имат фенотип на зрели Т-хелпери [16].

През последните години върху мембраните на тези лимфоцити при пациенти с гъбичен микоз и синдром на Sézary е открита експресия на кожна тъкан с висок афинитет (CD45RO), което предполага пролиферация на лимфоидна тъкан, свързана с кожата при тези заболявания [17].

Успоредно с това, неопластичната природа на CS е доказана чрез различни методи на базата на наличието в лезиите и в кръвта на COP с тетраплоидно и анеуплоидно съдържание на ДНК, COP с незрели или аберантен фенотип, COP с патологичен набор от хромозоми и повишена експресия на мембраните на тези лимфоцити от пролифериращи антигени. Ki-67) и С-myc протеини, отразяващи функционирането на C-myc гена, отговорен за пролиферацията [2, 15].

През последните години, с помощта на нови методи на молекулярна биология и имуногенетика (полимеразна верижна реакция, метод на южно блотиране) на CS мембрани, се откриват и злокачествени маркери чрез реорганизиране на Т-клетъчни рецепторни структури, което бележи пренареждането на Т-клетъчния рецепторен ген [6, 7, 13],

Като се имат предвид горните научни изследвания, синдромът на Сесари в съвременните класификации на системни заболявания на хематопоетични и лимфоидни тъкани [8, 9, 12] и първични злокачествени кожни лимфоми [3, 10, 20] се нарича злокачествен Т-клетъчен лимфом с бърза прогресия на тумора.

Въпреки типичните клинични прояви на заболяването при пациенти със синдром на Сесари (еритродермия с тежка инфилтрация, хиперкератоза на дланите и ходилата, алопеция, хиперпигментация, лимфаденопатия), диагностицирането на това заболяване често е трудно. Най-често синдромът на Сесари трябва да се диференцира от еритродермията, която се проявява при доброкачествени възпалителни дерматози, както и при пациенти с левкемия и системни лимфоми.

Определена значимост при диагностицирането на синдрома на Цезари има хистологично изследване на засегнатата кожа, когато типичните признаци са акантоза, екзоцитоза на лимфоцитите в епидермиса с образуването на микроабсцеси.

Някои изследователи в диагностиката на синдрома на Сесари възлагат важна роля на изучаването на морфологията на регионалните лимфни възли, по-специално на идентифицирането на атипични лимфоцити с повишена митотична активност и пролиферация главно в Т-зависими паракортикални зони [5]. В същото време други автори отбелязват, че не всички пациенти със синдром на Cesari показват специфична инфилтрация на регионалните лимфни възли с атипични лимфоцити и подчертават относителната стойност на този метод при диагностициране на това заболяване [11].

Според данните за миелограма, костният мозък при пациенти със синдром на Сесари остава непокътнат, което показва екстрамедуларния характер на КС [1, 18, 21].

За да илюстрираме трудностите при диагностицирането на синдрома на Сесари, ние предлагаме описание на два клинични случая на това рядко заболяване.

Пациент Б., 69-годишен, жител на Талдом, е приет в Катедрата по дерматовенерология и дерматологична онкология на МОНИКА на 18 декември 1995 г. с предварително поставена диагноза: обостряне на хронична екзема. При получаване на оплакване от втрисане, интензивен персистиращ сърбеж по кожата, треска до 38 ° С, кожни лезии. Счита се за болен за около година. Началото на заболяването е ясно свързано с вредни производствени фактори (олово, борфлуорид, радиоактивни вещества). Не изключва нарушаването на мерките за сигурност на работното място. Заболяването започва с появата на възпалителни петна, сливащи се в дифузни огнища, главно на крайниците. Няколко месеца по-късно започнаха да забелязват косопад, появата на лезии по лицето, по цялото тяло, увеличаване на лимфните възли. След физиотерапия, процесът върху кожата е станал генерализиран, сърбежът става постоянен и непоносим. Обективно при приемане: процесът има характер на еритродермия, цветът на кожата е застоял-синкав. Цялата кожа е инфилтрирана, особено в крайниците. По цялата повърхност на тялото има голям брой отклонения. В допълнение към горните прояви на заболяването, пациентът е наблюдаван в областта на дланите и ходилата с изразена хиперкератоза с дълбоки пукнатини, ониходистрофия на всички нокти, дифузно изтъняване на косата по главата. Подкожните лимфни възли, аксиларни, феморални, ингвинални са увеличени до 3-4 cm в диаметър, палпиращи се с гъсто еластична консистенция, подвижни, безболезнени. При рентгенография на гръдния кош в страничните проекции и при ултразвуково изследване на коремните органи не са открити увеличени лимфни възли.

От страна на сърдечно-съдовата и белодробната системи е определена възрастовата патология - хроничен бронхит, пневмосклероза, кардиосклероза. Черният дроб е увеличен. Слезката не се палпира.

Кожна биопсия, получена два пъти, показва акантоза и подуване на епидермиса с проникване на лимфоцити в нея. В горната част на дермата са отбелязани фокални, понякога сливащи се инфилтрати, състоящи се главно от лимфоцити с мозъчно-мозъчни ядра. Хистологичното заключение: злокачествен лимфом на кожата. Общ кръвен тест за прием: Hb 110 g / l, ер. 3,71012 / l, col. ПОК. 0.8 l. 16.109 / l, стр. 2.5%, p. 48.5% e. 4%, limf. 40% пн. 5%; ESR от 30 mm / h. Диференциалното преброяване на лимфоцитите показва, че 86% от тях са атипични с нагънати полиморфни ядра. Анализът на лимфоцитограма показва, че съдържанието на малките клетъчни форми на COP е 72%, големите клетъчни варианти - 11% и двуядрените CS -3%.

Морфометричен анализ на лимфоцити в периферна кръвна натривка при изследване на 100 клетки показва значителни разлики с контролната група (пациенти с невродермит) при следните параметри: средната площ на ядрото е 142.5 3.77 μm2, средният периметър на ядрото е 46.5 0.67 μm2, форми Факторът (съотношението на периметъра на ядрото към неговата площ) е 0,62 0,01 (при пациенти с невродермит съответно 78,21 1,68 μm2; 33,78 0,9 μm2; 0,7 0,02).

Едно електронно микроскопично изследване на левкоконцентрацията на пациента показа, че почти всички лимфоцити се отличават с изразена нерегулярност на ядрата, плътна хроматин, кондензиран в ядрената мембрана, плътна цитоплазма в органите.

За да се изключи системно лимфопролиферативно заболяване, бяха проведени допълнителни проучвания върху пациента: биопсия на регионалния лимфен възел, стернална пункция, трефинова биопсия.

При морфологично изследване на лимфните възли се установява натрупване на атипични лимфоцити, морфологично сходни с Т-лимфобластите (полиморфни, с голям брой двойни и трициклични), главно в паракортикални зони.

Данни миелограма на гръдната точка: промц. 0.9%, mts. 10.8%, mmc 8.7%, стр. 10.7%, p. 24% пн. 4,9%, limf. 7,3%, лимфоидни елементи на туморния тип 12%, ербл. 0.4% прон. 0,1%, nbl. 13,7%, mcbl. и mkts. 5-7% в препарата, pl. Cl. 1,8%.

Ултразвуково изследване на коремните органи: черният дроб е леко уголемен, жлъчният мехур, панкреасът, двата бъбрека, далакът не са увеличени, няма лезии с повишена ехогенност.

Изследването на костния мозък, получен чрез трепанобиопсия, не показва нарушение на диференциацията на всички хемопоетични микроби. Имунологични показатели: CD3 +, CD4 +, CD8 +, CD20 - 50, 80, 2, 26%, съответно. Въз основа на анамнезата, клиничните прояви на заболяването, параметрите на периферната кръв (преброяване на атипичните форми на лимфоцити и морфометричния им анализ), електронно микроскопско изследване на левкоконцентрат, както и хистологично изследване на лимфните възли и кожа, е поставена диагноза синдром на Сезари. Лечението с преднизолон с максимална доза от 60 mg, проспидин в курсова доза от 3 g в комбинация с двойна фотофереза ​​дава положителен ефект, пациентът е изписан от болницата със значително подобрение.

Пациент Б., на 68 години, се разболял през 1990 г., когато за първи път забелязал обрив по кожата на долните крайници. В рамките на един месец процесът се разпространи и придоби характера на еритродермия. Развитието на заболяването е свързано с многогодишен контакт по време на работа с различни опасности, включително радиоактивни. През същата година пациентът е хоспитализиран в Катедрата по дерматовенерология и дерматологична онкология на МОНИКИ, където, въз основа на клинични и хистологични данни, му е поставена диагноза еритродермален стадий на гъбичен микоз. След 3 сеанса на фотофереза ​​настъпва ремисия, продължила 4 години. Влошаването е настъпило през 1994 г., пациентът с еритродермия отново е хоспитализиран в Катедрата по дерматовенерология МОНИКИ, лечението с фотофереза ​​е повторено (3 сесии), а след това е в ремисия до 1996 г. рязко обостряне на процеса, което се проявява с еритродермия с тежка инфилтрация на цялата кожа, интензивен груб ламеларен пилинг на кожата, хиперкератоза на дланите и ходила с дълбоки пукнатини, пълна алопеция в района STI скалпа, ектропион, тежки лимфаденопатия регионалните лимфни възли. По време на изследването: пълна кръвна картина: Hb 115 g / l, ер. 3,81012 / 1, l. 47.9'109 / l, стр. 1%, p. 12%, хм 7%, limf. 80%. Атипичните клетки представляват 46% от общия брой на лимфоцитите. При изследването на тези клетки е установено, че вариантите с малки клетки са 30%, големите клетки - 10%, бинуклеарните форми - 6%. Рентгеново изследване на гръдния кош и ултразвук на коремната кухина не показва патология. Клиничните и лабораторни данни са били основа за диагностицирането на синдрома на Цезари.

Пациентът е лекуван с преднизолон (за първи път) с максимална доза от 50 mg, гордост с 100,000 U ендолимфатично, 2 сесии на фотофереза. Въпреки това лечение е имало само известно подобрение в състоянието на пациента, еритродермията не е напълно разрешена, лимфните възли остават значително увеличени. До декември 1996 г. пациентът е в поддържаща доза преднизон - 20 mg. След страдане от пневмония през декември 1996 г., състоянието на пациента рязко се влоши и на 8 януари 1997 г. той отново е хоспитализиран. При получаване на оплакване за интензивен сърбеж на кожата, втрисане, треска до 38 ° C. При изследване: кожни лезии са носили характера на еритродермия. Цветът на кожата беше застоял-синкав, инфилтрацията на силно изразена, почти цялата кожа, с изключение на лицето и шията, сухите сиви корички. В допълнение, има хиперкератоза на дланите и ходилата, те са анходистрофия, алопеция, тежка лимфаденопатия (периферните лимфни възли са увеличени до 3–4 cm в диаметър, плътни по текстура, безболезнени при палпация).

Хистологичната картина на засегнатата проба от биопсия на кожата съответства на хроничен дерматит, паракератоза, акантоза и неспецифична имуно-възпалителна инфилтрация на дермата.

Хистологичното изследване на ингвиналния лимфен възел показва дифузна пролиферация на малки лимфоидни клетки с неравномерно оформени ядра, с неравни контури и навита повърхност, фигури на митоза с пълно запълване на тъканта на лимфните възли с тези клетки. Заключение: Т-клетъчен лимфом (гъбичен микоз).

Пълна кръвна картина: Hb 127 g / l, ер. 4'1012 / 1, l. 26.2'109 / l, стр. 1.5%, p. 8.5% e. 4% b. 1%, limf. 81% (включително 75% от атипичните форми), пн. 4%; ESR от 30 mm / h. Отбелязва се полиморфизъм на лимфоидните клетки, повечето от клетките със средно поколение са с тънкосиня вакуолизираща цитоплазма и сгънати ядра.

Диференциалното преброяване на лимфоцитите показва, че от 100 клетки, 35% са атипични форми на малките клетки на CS, 12% са форми на големи клетки и 3% са бинуклеарни (виж фигурата).

Допълнителни морфометрични изследвания на лимфоцити разкриват следното: средната площ на ядрото е 99.29 2.27 μm2, средният периметър е 38.02 0.5 μm2, средният форм-фактор е 0.69 0.02 (в контролната група, съответно 78, 21 1,68 μm2; 33,78 0,9 μm2; 0,7 0,02).

Електронно-микроскопски, в левкоконцентрата на кръвта, повечето от тях бяха лимфоцити с мозъчно-мозъчни ядра, с подчертана неравномерност, високо ядрено-цитоплазмено съотношение, хроматинова кондензация в ядрената мембрана, т.е. с типични морфологични характеристики на COP (виж фигурата).

Ултразвуково изследване на патологията на коремните органи не се разкрива.

Забележителният факт от представените наблюдения е, преди всичко, че синдромът на Сесари принадлежи към доста редки дерматози. От 407 пациенти, които са били хоспитализирани в Катедрата по дерматовенерология и дерматологична онкология на МОНИКА през последните 10 години, само 5 пациенти са били диагностицирани със синдром на Сесари.

В представените случаи диагнозата на синдрома на Цезари е установена на базата на типична клинична картина, данни за морфологията на лимфните възли, както и характерни кръвни промени: левкемична реакция, лимфоцитоза, главно поради увеличаване на съдържанието на атипични лимфоцити с мозъчно-мозъчни ядра - CS. Трябва да се отбележи, че хистологичната картина на кожната биопсия потвърждава диагнозата синдром на Cesari само при един пациент, което е в съгласие с мнението на авторите, които смятат, че данните за биопсия не са от решаващо значение за диагностицирането на еритродермичните състояния, тъй като при тези пациенти възпалителният компонент често доминира в пролиферативния [4]. Хистологичната картина на регионалните лимфни възли също не винаги потвърждава диагнозата [11], въпреки че при използване на метода на поточната флуориметрия [4] или полимеразна верижна реакция [6], вероятността за откриване на атипичен QS в лимфните възли се увеличава значително.

Съществена помощ при диагностицирането на синдрома на Сесари се осигурява чрез допълнителни диагностични методи, по-специално преброяване на различни морфологични варианти на КС в периферната кръв, електронно микроскопско изследване на лимфоцити в левкоконцентрата и морфометричен анализ на лимфоцити.

Тези наблюдения показват благоприятен клиничен ефект при използване на фотофереза ​​при лечение на пациенти със синдром на Сезари.

Вестник по дерматология и венерология, N 2-1999, стр. 54-56.

литература

1. Kalamkaryan A.A. Клиника и терапия на кожни ретикулози. Yerevan 1983; 174.

2. Козинец Г.И., Лезвинская Е.М., Персина И.С. Цезарни клетки. Probl hematol 1980; 4: 44-49.

3. Разнатовски И.М., Ястребов В.В. Организация на медицински и диагностични грижи за пациенти с кожни лимфоми в Ленинград и Ленинградска област. Сб: Хемобластоза на кожата. М 1987; 104-107.

4. Родионов А.Н., Розанов Ю.М. Поточна ДНК цитометрия в диагностиката на кожни еритродермични лимфоми. Vestn Dermatol 1986; 3: 4-8.

5. Шапошников О.К., Гентър Е.И., Родионов А.Н. Функционалното състояние на лимфоцитите и лимфните възли при пациенти със злокачествени лимфоми на кожата. Vestn Dermatol 1982; 8: 4-7.

6. Bakels V., Vanoostveen J.W., Geerts M.L. et al. Честота на Т-клетъчния рецептор и генни рецептори с микозис фунгоиди. J Pathol 1993; 170: 3: 249-255.

7. Borowitz M.J., Weidner A., ​​Olsen E.A., Picker L.J. Аномалии в циркулацията на Т-клетъчни субпопулации при пациенти с кожен Т-клетъчен лимфом. Кожна лимфоцитна асоциирана антигенна експресия на Т-клетки корелира със степента на заболявания. Leukemia 1993; 7: 6: 859-863.

8. Burg G., Domman S., Dummer R. Злокачествен лимфом на кожата. Therapeutische Umschau 1993; 50: 12: 828-834.

9. Chan J.K.C., Banks P.M., Cleary M.L. et al. Ревизираната европейско-американска класификация на лимфоидни неоплазми, предложена от групата за изследване на Международния лимфом. Am J Clin Pathol 1995; 101: 5: 543-550.

10. Dummer R., Haeffner A.S., Burg G. Кожни Т-клетъчни лимфоми (CTCL) - нови аспекти в PCR-базирани диагностични средства, имунология и лечение. Eur J Dermatol 1994; 4: 4: 281-286.

11. Edelson R.L. Кръгли клетки на епидермиса: следи от проучвания на неопластични лимфоцити на кожен Т-клетъчен лимфом. J Invest Dermatol 1980; 75: 1: 95-102.

12. Kerl H., Cerrony L., Burg G. Морфологичният спектър на тъканите е предложение за нова класификация. Semin Diagnosis Pathol 1991; 8: 55-61.

13. Landa N.G., Zelickson B.D., Peters M.S. et al. Лимфом срещу псевдолимфома на кожата: проучване на генното пренареждане на 21 случая с клинико-патологична корелация. J Am Acad Dermatol 1993; 29: 6: 945-953.

14. Lutzner, M.A., Emerit I., Durepaire R. et al. Цитогенетично, цитофотометрично и ултраструктурно изследване на големи мозъчни клетки. J Natl Cancer Inst 1973; 50: 1145-1162.

15. Nickoloff B.J., Griffiths C.E.M. Интраепидермалните, но не дермални Т-лимфоцити са положителни за антиген, свързан с клетъчен цикъл (Ki-67) при фунгоиди на микози. Am J Pathol 1990; 136: 2: 261-266.

16. Ralfkiaer E.R., Delsol G., O'Connort N.T.J. et al. Злокачествени лимфоми с истински хистоцитен произход, клинично, хистологично, имунофенотипно и генотипно изследване. J Pathol 1990; 160: 9-17.

17. Sterry W., Mieke V. CD4 кожни Т-клетъчни лимфоми показват фенотипа на helperinducer клетки (CD45 RA, CDw29). J Invest Dermatol 1989; 93: 413-416.

Синдром на Сесари - кожен тумор с маркировка "Т"

Синдромът на Сезари е сравнително рядка дерматоза, която е левкемичен вариант на лимфом на кожата на Т-клетъчния епидермотропен произход. Кожната лимфома е туморна формация, която се появява в резултат на трансформация (трансформация) на Т-лимфоцити в ракови клетки и е в състояние да се развие върху всяка част на епидермиса под кожата.

Синдромът на Сесари, сред всички кожни лимфоми с първичен произход, е средно 3,5–4,5%. Заболяването е предимно възрастни мъже. Началото му, като правило, се чества след 60-годишна възраст, но развитието е възможно във всяка възраст, както при мъжете, така и при жените.

Някои особености на болестта, нейната етиология и патогенеза

Редица особености и усложнения на заболяването са обяснение за рядкостта на случаите на достатъчно продължителна ремисия или възстановяване. Това се дължи на факта, че по време на лечението на пациенти с тази патология обективните трудности се състоят в:

  • неблагоприятна прогноза при липса на адекватно лечение на заболяването;
  • слаб клиничен отговор на лечението;
  • необходимостта от включване на специалисти от няколко профила в медицинския диагностичен процес;
  • липса на достатъчен брой кабини за фототерапия;
  • липса на лекарства от втора линия и нередовния им поток в аптечните вериги.

По отношение на причините за развитието на синдрома на Сесари, трябва да се отбележи, че през последните години теорията за клоновото размножаване и развитието на клонирани мутирали Т-лимфоцити е общоприета. Според клоновата теория най-честата причина за онкогенни мутации, последвана от появата на клон на злокачествени лимфоцити, са Т-лимфотропните ретровируси на човек от първи тип, HTLV-1. Това се потвърждава от положителни тестове за изолиране на този вирус и неговите антитела в съответните пациенти.

Характерна особеност на ДНК конструкцията (обратна транскрипция) в човешкия ендогенен ретровирус е тяхната вариабилност, която е индивидуална по природа, както и свръхекспресия в патологията на туморната природа.

В допълнение, други причини за първични епидермотропни лимфоми могат да бъдат въздействието на опасностите от селскостопанското производство, промишленото производство, особено строителството и химията, йонизиращото лъчение, прекомерното излагане на ултравиолетови лъчи, както и ефектите на някои лекарства, като антихистамини, антидепресанти, лекарства, използвани при хипертония болести и някои други.

Най-значимите фонови фактори, предразполагащи към развитието на синдрома на Цезари, включват предимно различни дерматози - хроничен атрофичен акродерматит, псориазис, атопичен дерматит и други хронични дерматологични заболявания.

В същото време, реализирането на ефекта на различни фактори с имуществото на мутагенност и съответно способността да се доведе до появата на клонинг на онкогенни лимфоцити и първична Т-клетъчна епидермотропна лимфома, се определя в крайна сметка от генетична предразположеност. Най-характерният, класически пример за механизма на развитие на тази патология е хромозомната нестабилност, т.е. нестабилност.

Има и клинични типове, или нозологични варианти на епидермотропния първичен Т-клетъчен лимфом (един от тези варианти е синдромът на Цезари). Техните клинични прояви зависят главно от туморната прогресия на заболяването. Прогресирането на тумора е основният компонент на кожните лимфоми и на свой ред се определя от естеството на патологията на митозата и степента на диференциация на лимфомите.

Клиника на заболяването

Клиничната картина на началото на заболяването може да се появи в два варианта. В първия вариант се отбелязва периодът, предхождащ обичайната еритродермия. Тя се проявява чрез разпръснати изригвания като плаки или еритематозни петна по кожата. Продължителността на този период може да варира от няколко седмици до 2 - 3 години. Но обикновено трае от шест месеца до една година.

Много по-често заболяването протича по втория вариант, когато възникващите еритематозно-инфилтративни елементи активно и бързо се сливат помежду си. В този случай еритродермията се развива толкова бързо, че предходният период (споменат в първия вариант) на практика липсва.

Симптомите на синдрома Сесари в еритродермичния стадий са много сходни с клиничните прояви на гъбична микоза, която се проявява в еритродермичния тип, което е причина някои специалисти да разглеждат разглеждания синдром като един от етапите на последния. При синдрома на Сесари обаче кожната дисхромия и различните атрофични кожни заболявания са по-изразени.

Това са дифузни или ограничени области на хиперпигментация или депигментация, оникодистрофия (промяна на цвета, форма и структура на нокътните пластини), както и пойкилодерма, прекомерна кератинизация и увеличаване на дебелината (хиперкератоза) на епидермиса в дланите и ходилата, алопеция, избягване на долния клепач (екторопия).

Симптоми на синдром на Cesari

Така, на етапа на разгъната еритродермия, кожните обвивки се характеризират с непрекъсната хиперемия, инфилтрация, подуване, големи и средни плоски обилни пилинг на епидермиса, особено изразени в областта на предмишницата, бедрото и тибията. Освен това се забелязва дифузна алопеция и скалпа е изцяло покрит с мазни сиви люспи, се забелязва кератодерма на длантарната повърхност на ръцете и се забелязва плантарна повърхност на стъпалата, ноктите се деформират, стават крехки, се рушат и отпадат. Постепенно, на фона на яркото оцветяване на кожата на лицето, торса и крайниците, се появява цианотичен оттенък, а в някои области има огнища с неравномерна пигментация на кафяв цвят.

При всички пациенти се наблюдава увеличаване на почти всички основни групи лимфни възли, особено на аксиларната, ингвиналната, бедрената, до 1,5-2,5 см. При палпация на лимфните възли с гъсто еластична консистенция, те не са запоени към околните тъкани, безболезнени. Средно 27% от пациентите показват увеличен черен дроб и далак.

Увеличаването на лимфните възли и еритродермията се съпровожда от значително влошаване на общото състояние, което се изразява в повишаване на телесната температура над 38 °, изразени тръпки на фона на усещания на постоянни втрисания, обща слабост и нарушено изпотяване. Пациентите също се притесняват от силно изразено, дори мъчително, универсално сърбеж, парене, изтръпване и усещане за стягане на кожата. Освен това се забелязва появата на зони на потапяне на кожата и пукнатини, покрити със серозно-кървави корички.

Процесът се счита за поетапен. В съответствие с Международната класификация на Т-клетъчния лимфом на кожата (в зависимост от неговото разпространение) се разграничават следните етапи, характеризиращи се с:

  • IA - петна, папули и плаки, чиято площ е по-малка от 10% от цялата повърхност на кожата. В същото време няма увеличение на периферните лимфни възли и лезии на вътрешните органи.
  • IB - еритематозни петна, папули и плаки, разпространени върху повече от 10% от повърхността на кожата.
  • IIA - кожни елементи, които могат да засегнат по-малко или повече от 10% от кожата, но в същото време увеличават периферните лимфни възли, обаче хистологичното изследване в тях не открива метастатични клетки.
  • IIB - Пролиферацията на кожни елементи на голяма площ, комбинирана с една или повече кожни туморни образувания. Има увеличаване на периферните лимфни възли без хистологични признаци на метастази в тях.
  • III - еритродермия, широко разпространена по цялата повърхност на кожата, която е придружена от плаки и тумор-подобни образувания, отсъствие или наличие на увеличени лимфни възли, но без признаци на метастази в тях.
  • IVA - наличието на кожни елементи в съответствие с един от предходните етапи до обичайната еритродермия, лимфните възли не могат да бъдат увеличени или, обратно, увеличени, но и в двата случая, хистологията показва данни за Т-клетъчен лимфом на кожата, т.е., Вътрешните органи на този етап не са засегнати.
  • IVB - еритродермията засяга по-голямата част от кожата, увеличените периферни лимфни възли, при които се откриват метастази, както и увреждане на вътрешните органи, при което хистологичното изследване също разкрива метастази.

Трябва да се отбележи, че началните етапи на Т-клетъчните лимфоми с техните кожни елементи се характеризират с ниска специфичност и най-често нямат характерните признаци на принадлежност към една или друга нозологична форма на заболяването. Следователно, комбинацията от симптоми като еритродермия и наличието на Cesari клетки в кръвта, които са характерни за въпросната нозологична форма, се счита за етап 4 на заболяването.

диагностика

Диагностичните критерии за синдрома на Сезари са разработени от Международното дружество за кожни лимфоми в сътрудничество с Европейската организация за изследване и лечение на рак. Тези критерии включват:

  1. Отсъствието на предишни гъбични микози.
  2. Наличието на генерализирана еритродермия или дифузна еритема със или без десквамация, обща за не по-малко от 80% от повърхността на кожата на тялото.
  3. Откриване на доминантния Т-лимфоцитен клон в кръвта, използвайки полимеразна верижна реакция или Southern blot метод.
  4. Имате един или повече от следните симптоми:

- съдържанието на абсолютния брой на клетките на Цезар в 1 mm3 кръв е равно или по-голямо от 1000;

- повишено съдържание в периферната кръв на туморни клетки с фенотип на CD3 + или CD4 + със съотношение CD4 / CD8, равно или по-голямо от 10, което се определя по такъв специален метод за изследване на диспергираната среда, като поточна цитометрия;

- повишеното съдържание в периферната кръв на туморните клетки с анормален CD4 + фенотип, което включва липсата на тежест на CD7 или CD6 клетки (в първия случай сумата на CD4 и CD7 Т клетките е равна на или повече от 40%, във втората - сумата от CD4 и CD6 Т клетки е равна или повече от 30%).

Пример за промените, които хистологията показва, е неравномерността на паракератозата, наличието на псориазисформен акантоза, лимфоидни клетки с различни размери на ядрото и различни степени на базофилни клетки. В допълнение, инфилтрацията под формата на ивици може да бъде открита в дермалния слой, който се формира главно от атипични лимфоцити, чиито ядра имат формата на триъгълници или форма на извивки като тази на мозъка (мозъчно-мозъчни ядра). По време на такива клетки са склонни да проникват от дермата в епидермиса. Атипичните лимфоцити в епидермиса са по-големи от тези в дермата. На някои места те могат да се дефинират между колагеновите влакна, където са разположени линейно (т.нар. Синдром на "индийско-файловите клетки").

Хистологични, имунохистохимични и молекулярно-биологични методи за изследване на кожни и лимфни възли, ако те са равни или повече от 15 mm, са допълнителни изследователски методи в случаите, когато диагнозата остава трудна или неясна при пациенти, страдащи от еритродермия с неизвестен произход.

Схемата на изследване на пациента зависи от етапа на патологичния процес:

  • в присъствието на етап I се извършва физическо изследване с определяне на общата площ на кожата, засегната от дефекти и плаки, размера на засегнатите участъци от кожата и картографиране на кожата, рентгеново или рентгеново изследване на гърдите и ултразвуково изследване на лимфните възли;
  • при останалите етапи, пациентите се изследват по същия начин като тези с нодуларни лимфоми. В допълнение се прави определяне на общия брой на увеличените лимфни възли, величината на максимално увеличените лимфни възли, както и на участъците от кожата, участващи в процеса;
  • се отчита абсолютният брой на Cesari клетките в кръвта, анализира се поточната цитометрия и Т клетъчният рецепторен ген се възстановява в кръвта.

Лечение на синдрома на Сезари

Изборът на естеството на лечението трябва да се основава на тежестта на патологичния процес, степента на неговото развитие и степента на влияние върху качеството на живот на пациента. Отчитането на тежестта включва тежестта на инфилтративния процес на кожата, отсъствието или наличието на разширени периферни лимфни възли и тежестта на лимфаденопатията, тежестта на кръвната лезия, нивото на повишаване на левкоцитите и лактатдехидрогеназата в кръвта, степента на прогресиране на патологията и степента му на влияние върху качеството на живот на пациента.

Разработените препоръки за лечение се основават на следните принципи:

  1. Използването на имуномодулиращи лекарства и, доколкото е възможно, ограничаване или отхвърляне на назначаването на средства с възможност за потискане на имунитета.
  2. Комбинираната или комбинирана терапия, тъй като те, за разлика от монотерапията, се характеризират с по-ефективни резултати.
  3. Навременното откриване и лечение на инфекциозни усложнения, дори ако клиничните прояви на тази инфекция на кожата липсват.
  4. Задължителна терапия за сърбеж, парене, усещане за стягане на кожата, парестезии и др., Които значително намаляват качеството на живот на пациента.

Като се имат предвид тези принципи, се препоръчва терапевтичен ефект от две линии.

Първа линия на лечение

Днес най-ефективният метод се счита за екстракорпорална фотофореза, пред която в кръвта се открива циркулиращ Т-лимфоцитен клон. За да се предотвратят отрицателните му ефекти, се предписват допълнително антиоксиданти (селен, токоферол, бета-каротин). Този метод не се прилага за пациенти с IV степен на заболяване.

Интерферон алфа. Той се предписва 3 месеца дневно в дози от 9 до 18 IU, след което - 3 пъти седмично.

Друго лекарство от първа линия е метотрексат в дози по-малко от 100 mg на седмица. Ако не е възможно да се използват други лекарства, метотрексат може да се използва като монотерапия.

Лечението е по-ефективно, когато се използва комбинация от системно лечение с външни агенти. Препоръчителни комбинации:

  1. интерферон алфа с PUVA терапия; метотрексат с крем, съдържащ кортикостероиди; екстракорпорална фотофореза с пълно облъчване на кожата; интерферон-алфа с общо облъчване на кожата.
  2. интерферон алфа с екстракорпорална фотофореза; метотрексат с последния; метотрексат с интерферон-алфа.

Терапия втора линия

Използва се в отсъствието на отговор към лекарствата от първа линия или в случай на прогресиране на патологичния процес дори след провеждане на терапия на първа линия. Втори ред лекарства са Vorinostat, пегилиран липозомен доксорубицин, пентостатин, гемицитабин, флударабин в комбинация с циклофосфамид. При агресивно протичане на заболяването и липсата на ефекти от изброените средства и методи е възможно да се извърши алогенна трансплантация на костен мозък.

Поддържаща или трета линия лекарства

Извършва се чрез системни и външни глюкокортикостероиди, след премахването на които заболяването често се повтаря. Допълнителни средства са ултравиолетовото лъчение с тесен спектър на вълната “В”, както и PUVA терапията, левкоферезата, общото облъчване на кожата. За да се намали сърбеж и други кожни явления, се препоръчва използването на антихистамини, овлажнители. В случай на изразено сърбеж, габапентин се предписва с добавянето на миртазапин за една нощ (за подобряване на съня).

Основните фактори, влияещи върху хода и прогнозата на заболяването, са възрастта на пациента, степента на нарастване на кръвното съдържание на ензима лактат дехидрогеназа, участието в патологичния процес на лимфните възли и тежестта на промените в кръвта. Синдромът на Сесари е интердисциплинарна патология, изискваща участие в диагностиката и лечението на специалисти от дерматолози, хематолози, онколози и патолози.

Микозис (синдром на Сесари)

Съдържание:

дефиниция

Микозис е рак на Т-лимфоцитите, който засяга изключително кожата. Гъбичният микозис е своеобразна форма на злокачествен лимфом на неходжкинов лимфом (NML) от периферните епидермотропни СВ4-положителни Т-клетки, при които първичните лезии са разположени в кожата. С обобщаването на процеса и появата на клетките в периферната кръв, болестта се нарича синдром на Сезари. Смята се, че синдромът на Чезари се среща рядко. Всяка година в Съединените щати се диагностицират до 1000 нови случая. Сред пациентите със средна възраст 55-60 години преобладават мъжете.

причини

Микозата се причинява от вредни Т-лимфоцити:

  • лимфоцити от бели кръвни клетки, които играят важна роля в имунната защита. Някои Т-лимфоцити се използват за регулиране на имунните клетки и по този начин контролират имунния отговор, други Т-лимфоцити, от своя страна, действат като вид "убийци", които изчисляват вирусно заразените клетки на тялото, раковите клетки и ги унищожават.
  • Причините за Т-лимфоцитните лезии са неизвестни: някои вирусни инфекции, нарушена имунна система, медикаменти, йонизиращо лъчение или наследствен фактор играят роля.

симптоми

Основните клинични прояви са наличието на генерализирана еритродермия, поради което повечето пациенти търсят дерматолози преди всичко за помощ. Диагнозата гъбична микоза се прави въз основа на хистологично изследване на кожни биопсии. Лимфаденопатия се определя при 50-60% от пациентите, хепатомегалия - при 30%.

Микозата е придружена от симптоми, които първоначално са леко забележими. Първоначално, рак, причинен от кожни лезии, повече като псориазис или екзема. На кожата - особено на вътрешната страна на горната част на ръката и бедрото - се образува сухо, червено, леко люспесто или кортикално петно. В допълнение, микозата често се свързва с тежък сърбеж.

Като правило, тези първи симптоми на микоза не се променят дълго време: ракът обикновено се развива бавно, в продължение на много години той може да продължи в етапа на екземата, преди да засегне по-дълбоките слоеве на кожата. Късни симптоми на микоза включват плоско повишаване на лезиите и малки възли.

В продължителната форма гъбичният микоз може да се разпространи и през други органи чрез кръвта: например, черния дроб или белите дробове.

диагностика

В лабораторни анализи на кръвта броят на червените кръвни клетки, нивото на хемоглобина и броя на тромбоцитите са в нормалните граници. Маркирана лимфоцитоза. Абсолютният брой на лимфоцитите в редки случаи се увеличава до 70 * 10 9 / l. При някои пациенти се открива еозинофилия, в серума - повишено ниво на IgE.

Атипичните лимфоидни клетки със заплетени (сгънати) ядра, открити в периферни кръвни мазки, се наричат ​​клетки Sesari. Сред тях се различават големи (типични) и малки. Съдържанието на клетките Sesari в периферната кръв варира от 40 до 80%. Големите клетки на Sesari (12-25 µm. В диаметър) имат високо ядрено-цитоплазмено съотношение, свити "мозъчно-подобни" ядра с различна плътност на хроматина. Ядрата в тях не се откриват. Цитоплазмата на клетките е лека или леко базофилна.

В малки Cezary клетки (8-11 µm в диаметър) се отбелязва също и високо ядрено-цитоплазмено съотношение. Ядреният хроматин е плътен. В някои клетки от този тип могат да се открият вакуоли в тесния ръб на цитоплазмата. Клетки от този тип трудно се различават от нормалните малки лимфоцити.

Лезията на костния мозък по време на диагнозата се наблюдава само при 20% от пациентите. В проби от биопсия на трептин от костен мозък основно се запазват нормални клетки от хемопоеза. Чезари клетките малко. Те образуват фокални инфилтрати, които са разположени главно паратрабекуларно. Инфилтратите се състоят от атипични малки лимфоцити, подобни на тези, открити в проби от биопсия на кожата. Те трябва да се разграничават от групи от реактивни лимфоидни клетки.

В лимфните възли туморните клетки се намират в паракортикалните и интерфоликулярните зони. В лезиите на лезията, като правило, се откриват също и междулипични ретикуларни клетки и клетки на Лангерханс. Последните са по-големи, имат по-леки ядра, дават положителна реакция при имунохистохимичното откриване на протеин S-100. Големите и малки клетки Sesari имат отличителни цитохимични признаци. Те разкриват активността на чувствителни на тартарат CF, β-глюкуронидаза и NOEC, има положителна PAS реакция с отлагането на крайните реакционни продукти под формата на гранули.

За имунофенотипа на Cesari клетките, експресията на CD2, CD3, CD4 и CD5 антигените е характерна при липсата на взаимодействие с МАЬ към CD7, CD8 антигените. Експресията на CD3 и CD4 антигените върху повърхностните мембрани на клетките Cesari е по-слабо изразена, отколкото при нормалните Т-лимфоцити. Цезарните клетки в 25-30% от пациентите са С07-позитивни. CD25 антигенът се открива в клетките при малък брой пациенти. Смята се, че дефинирането на повече от 11% от CD4 + СБ7 - - клетките в кръвта на пациентите с гъбичен микоз показва генерализация на процеса и развитие на синдрома на Сесари. Имунофенотипирането дава възможност за диференциална диагноза на гъбичен микоза / синдром на Сесари и други форми на Т-клетъчни лимфопролиферативни процеси. Молекулярно-генетичните подходи могат да бъдат приложени за същата цел, позволяваща да се разкрие клоновата реорганизация на TCR гените.

предотвратяване

Лечението на микоза зависи от етапа на рака. Като правило, гъбичният микоз прогресира коварно, докато неходжкинов лимфом е в първия клас на злокачествено заболяване, много от тях не го лекуват. Гъбичният микозис (кожен Т-клетъчен лимфом) на ранен етап прилича на екзема и поради това по време на първото лечение на пациент рядко е възможно да се установи правилна диагноза. Ето защо при хроничните екзематозни състояния, които не отговарят на лечението, е много важно да се провеждат повторни изследвания и, ако е необходимо, да се насочи пациента към специалист.

В ранните стадии на микоза се препоръчва лъчева терапия - PUVA терапия. Няколко часа след излагане на кожата се използва UV светлина. Този метод е ефективен и срещу псориазис.

Химиотерапията, която засяга цялото тяло, се препоръчва само в напредналите стадии на заболяването. Използва се комбинация от PUVA и интерферон-алфа имунотерапия. Това лечение е ефективно в късните стадии на микоза.

Синдром на Сесари: ICD-10 C84

Синдром на Цезари - определение

Синдромът на Sesari (SS) е Т-клетъчен лимфом на кожата, характеризиращ се с еритродермия, генерализирана лимфаденопатия и наличие на циркулиращи злокачествени Т-лимфоцити (Sesari клетки).

епидемиология

SS е по-малко от 5% от всички първични кожни лимфоми. Преобладаващо са възрастни хора с преобладаване на мъже, средната възраст на началото на заболяването е 60-65 години.

Клинична картина (симптоми) на синдрома на Сесари

SS започва с развитието на еритродермия, която е съпроводена от силен сърбеж и пилинг. Впоследствие се добавят хиперкератоза на ръцете и краката, алопеция и оникодистрофия.

Увеличаването на периферните лимфни възли може да възникне поради дерматопатична лимфаденопатия или тяхното участие в туморния процес. При лабораторни изследвания е установено увреждане на периферната кръв.

Диагностика на синдрома Сесари

Международното общество за рак на лимфома (ISCL) и Европейската организация за изследване и лечение на рака (EORTC) са разработили следните критерии за диагностициране на СС:

  • без предварителен GM;
  • генерализирана еритродермия (дифузна еритема, покриваща най-малко 80% от повърхността на тялото с / без десквамация);
  • присъствието в кръвта на доминиращ клон на Т-лимфоцити (определено с помощта на PCR или Southern blot);
  • един или повече от следните симптоми:
  1. абсолютният брой на клетките Sesari в кръвта е> 1000 клетки / mm3;
  2. повишено съдържание на CD3 + или CD4 + в клетките на периферната кръв с отношение CD4 / CD8> 10 (определено чрез поточна цитометрия);
  3. Съдържанието на CD4 + клетки на периферна кръв с аберантен имунофенотип, включително липсата на CD7 експресия (> 40% от CD4 + CD7 клетки) или CD26 (> 30% от CD4 + CD26 клетки), се увеличава.

Хистологични, имунохистохимични и молекулярно-биологични (определяне на повторна настройка на Т-клетъчни рецепторни гени чрез PCR) проучвания на кожата и лимфните възли (ако те се увеличат ≥ 1.5 cm) са допълнителни диагностични методи при неясни диагностични ситуации при пациенти с хронична еритродермия с неизвестна етиология.

Дизайн на етапи и проучвания

СС е организирана в съответствие с преработената класификация на TNM, предложена от Международното общество за лимфоми на кожата и Европейската организация за изследване и лечение на рака (ISCL-EORTC) (вж. Раздела „Гъби микози“). Тъй като пациентите със СС се характеризират с еритродермия (Т4) и Б2- Включване на кръв, те се считат за фаза IVA или IVB на заболяването.

За пациенти със СС се препоръчва следният план за изследване:

  • при наличие на възли - определяне на техния общ брой, размер на най-големия възел и засегнатите области на кожата;
  • идентифициране на палпиращи лимфни възли и органомегалия по време на физическо изследване;
  • определяне на абсолютния брой на Sesari клетки в кръвта, поточна цитометрия (включително CD4 + CD7- и CD4 + CD26-), определяне на пренареждане на TCR гена в кръвта;
  • клинични и биохимични кръвни тестове (LDH, пикочна киселина (маркери на агресивно заболяване), чернодробни ензими);
  • откриване на маркери за вируса на хепатит В (HbsAg, анти-HbcAg, анти-HbsAg), хепатит С, HIV и HTLV-1;
  • Ултразвуково изследване на периферните лимфни възли;
  • компютърна томография на гръдния кош, корема и таза;
  • кожна биопсия (хистологично изследване, имунохистохимично изследване, което включва следните маркери: CD2, CD3, CD4, CD5, CD7, CD8, CD20, CD30, определяне на повторна настройка на TCR гена);
  • биопсия на лимфните възли> 1,5 cm в диаметър и / или с плътна, неправилна консистенция (хистологично изследване, проточна цитометрия, определяне на пренареждане на TCR гена);

* извършва се от лекари специалисти с хирургична специализация. Когато се идентифицира специфична лезия на лимфните възли, пациентът се прехвърля за по-нататъшно лечение и лечение на хемато-онколози.

биопсия на костния мозък

* извършва се от медицински специалисти, които са запознати с техниката за вземане на проби от биопсия на костен мозък (хирурзи или хемато-онколози). Когато се открие специфична лезия на костния мозък, пациентът се прехвърля за по-нататъшно лечение и лечение на хемато-онколози.

Трепанобиопсия на костен мозък

Допълнително може да се използва магнитно-резонансна и позитронна емисионна томография.

Диференциална диагностика

SS трябва да се диференцира от други видове еритродермични кожни Т-клетъчни лимфоми и еритродермия от друга етиология:

1) Еритродермална форма на GM (E-GM): Еритродермична кожна Т-клетъчна лимфома, разработена на фона на потока на ГМ с отсъствието на кръвна активност. С развитието на кръвни лезии и наличието на изброените по-горе диагностични критерии за СС се препоръчва да се определят такива случаи като „СС с предишен ГМ” или „Вторичен СС”.

Гъбен микозис (петна)

2) Еритродермичен кожен Т-клетъчен лимфом, друг: случаи, които не отговарят на диагностичните критерии за SS и E-GM.

3) Доброкачествени възпалителни дерматози, характеризиращи се с еритродермия и увеличаване на броя на Cesari клетки в периферната кръв (например, актиничен ретикулоид или синдром на индуцирана от лекарство псевдолимфома). Ако абсолютният брой клетки на Sesari в кръвта е ≥ 1000 клетки / mm 3 или съотношението на CD4 / CD8 ≥ 10, се препоръчва такива случаи да се определят като „псевдо-SS“.

Лечение на синдрома на Сезари

Цели на лечението: постигане на пълна (частична) ремисия с последващ контрол на хода на заболяването.

Общи бележки за терапията

Различни изследвания показват, че фактори, влияещи върху прогнозата на заболяването, са:

  • възраст на пациента;
  • повишени нива на LDH в кръвта;
  • лимфни възли;
  • тежест на кръвното засягане.

Изборът на лечение за СС трябва да се основава на определяне на тежестта на заболяването (степента на инфилтрация на кожата, наличието / отсъствието на кожни възли, тежестта на лимфаденопатията, тежестта на лезията на кръвта, нивото на LDH и левкоцитите в периферната кръв), неговата степен на прогресия и въздействие върху качеството на живот пациента. Когато се предписва терапия, се препоръчва да се спазват следните принципи:

  • ако е възможно, избягвайте потискане на имунния отговор, предпочита се назначаването на имуномодулаторна терапия;
  • комбинирана или мултимодална (например комбинация от системна имуномодулаторна и външна) терапия води до по-ефективни резултати от всяка монотерапия;
  • навременното диагностициране и лечение на инфекциозни усложнения (понякога дори и при липса на клинични признаци на инфекциозен процес върху кожата) води до подобряване на състоянието на пациента;
  • лечение на сърбеж е от голямо значение, значително намаляване на качеството на живот.

Поради ясно изразената хетерогенност и ниската честота на заболяването, броят на контролираните клинични изпитвания е малък, така че всички препоръки в този раздел имат ниво на доказателства.

Режими на лечение със синдром на Sesari

Първа линия терапия.

Най-ефективният метод на първа линия за лечение на пациенти със СС е екстракорпорална фотофереза ​​(ЕКФ), комбинация от левкофереза ​​и облъчване на левкоцити, лекувани преди това с фотосенсибилизатор (8-метоксипсорален), ултравиолетова светлина от А (320-400 nm).

Преди EKF е необходимо да се определи циркулиращият T-лимфоцитен клон в кръвта. ECF не е показан за пациенти с лезии на лимфните възли и висцерални органи. Заседанията се провеждат веднъж дневно в продължение на 2 дни с 4-седмична почивка. Предимствата на метода EKF са добре поносимите пациенти и липсата на изразени странични ефекти. За да се елиминират негативните ефекти върху организма на фотоокислените продукти по време на фотоферезата се препоръчва да се предписват антиоксиданти (токоферол, бета-каротин, селен).

Интерферон-α-2a (IFN-α-2a) 9-18 милиона IU дневно в продължение на 3 месеца, след това 3 пъти седмично. За непоносимост към високи дози се прилагат 3-6 милиона IU дневно или 3 пъти седмично.

Метотрексат 2 интравенозно на всеки 2-4 седмици.

Vorinostat 400 mg перорално дневно. Страничните ефекти включват тромбоцитопения, анемия, анорексия, гадене, мускулни спазми. Лечението се извършва, докато се постигне пълен контрол (няма признаци за по-нататъшно прогресиране) или докато се появят признаци на неприемлива токсичност.

Gemcitabine 1200 mg / m 2 в 1, 8 и 15-дневен 28-дневен цикъл (3-6 курса)

Лекарството се понася добре, от страничните ефекти се наблюдават неутропения, тромбоцитопения и анемия.

Дезоксикоформицин (пентостатин): 4-8 mg / m 2 / ден 3 дни на всеки 28 дни. Странични ефекти: хематологични, стомашно-чревни.

Флударабин 25 mg / m 2 на всеки 3-4 седмици + циклофосфамид 250 mg / m2 на ден 3 дни 1 път на месец в продължение на 3-6 месеца.

Алогенната трансплантация на хематопоетични стволови клетки може да се разглежда като потенциално възможен тип лечение при пациенти със СС с агресивен курс и липса на ефект от стандартните терапевтични схеми].

Външни и системни глюкокортикостероидни лекарства (10-20 mg преднизолон на ден) се използват като поддържаща терапия при пациенти със СС. При продължителна употреба, тяхното анулиране обикновено се свързва с рецидив на заболяването, страничните ефекти включват атрофия на кожата (при продължителна външна употреба) и подтискане на надбъбречната функция и / или остеопороза (с широко приложение на външни или продължителни употреби на системни глюкокортикостероидни лекарства).

Фототерапията е друг вид терапия: PUVA-терапия и теснолъчев UVB спектър B (311 nm) (виж глава “Гъби микози”).

Употребата на левкофереза ​​подобрява резултатите от стандартните терапии, намалява сърбежа и броя на Cesari клетките в кръвта.

Препоръчва се общото облъчване на кожата (TSC) в доза от 20-40 Gy да се комбинира с други видове системна терапия или като монотерапия с палиативни цели.

От голямо значение при лечението на пациенти със СС е терапията, насочена към намаляване интензивността на сърбеж и различни невропатии (усещания на парене, болка, стягане на кожата, парестезии). За да се намалят тези усещания, се използват овлажнители и антихистамини. Известно е, че кожата на пациентите със СС е свръх-колонизирана от S.aureus, следователно антибиотичната терапия не само намалява сърбежа, но и подобрява протичането на заболяването. При тежък сърбеж се препоръчва назначаването на габапентин - лекарство, използвано за лечение на невропатична болка. Започнете с доза от 900 mg на ден в 3 дози и постепенно увеличавайте дозата до 3600 mg на ден. Страничният ефект под формата на седация позволява на пациентите да нормализират нощния сън. За да се засили хипнотичният ефект през нощта, 7,5-15 mg миртазапин могат да се прилагат за терапия през нощта.

Критерии за ефективността на лечението на синдром Sesari

СС използва критерии за отговор на лечението, предложени от ISCL, EORTC и Американския консорциум за лимфом на кожата (USCLC) (вж. Статията “Mushroom Mycosis”).

АКО ИМАТЕ ВЪПРОСИ ЗА ТОЗИ БОЛЕСТ, ТОЗИ КОНТАКТИ ДЕРМАТОВЕРОВЕРОЛОГ АДАЕВ Х. М: