кортизон

Кортизонът е лекарство, което принадлежи към фармакологичната група глюкокортикостероиди. Действието му е насочено към регулиране на метаболизма на водата, електролита и въглехидратите. Благодарение на лекарството е възможно да се намали концентрацията на протеин в състава на кръвната плазма, да се подобри процесът на разграждане в мускулите, производство в черния дроб.

В аптеките има кортизон мехлем (хидрокортизон), таблетки и прах за суспензия. В чистата си форма хормонът не се използва. Също така, лекарството има способността да контролира разграждането на аминокиселините в черния дроб, увеличава количеството на вещество, влизащо в кръвта.

Състав и форма

Основната активна съставка във всички форми на лекарството е хидрокортизон ацетат. Лекарството под формата на мехлем съдържа 10 мг на грам. Допълнителни вещества са: пречистена вода, нипагин, нипазол, безводен ланолин, медицински вазелин, пентол и стеаринова киселина. Произвежда се в алуминиеви тръби от 10 грама.

Формула на веществата. Източник: 900igr.net

Можете да си купите инжекции Кортизон. Те имат формата на суспензия, предназначена за приготвяне на интрамускулно приложен разтвор. Лекарството е опаковано в стъклени бутилки по 5 ml, с концентрация на активното вещество от 2,5% или 0,025 грама. Инструментът се характеризира с противовъзпалително действие.

Таблетки Кортизон са плоски, овални, бели или леко жълтеникави. Лекарството е слабо разтворимо във вода или алкохол. Всяко хапче съдържа 25 mg активна съставка. Сред посочените допълнителни компоненти: захароза, картофено нишесте, стеаринова киселина. Опаковани в блистерни палети по 10 броя.

свойства

Кортизонът е описан като глюкокритостероид от синтетичен произход. Основното действие е облекчаването на възпалителния процес. Също така, лекарството дава имуносупресивен и антиалергичен ефект. Само по себе си, веществото в тялото се произвежда от надбъбречните жлези.

Те са отговорни за развитието на комплекси, които произвеждат протеини, както и други ензими, които са отговорни за извършването на определени жизнени процеси. Противовъзпалителният ефект се постига чрез инхибиране на специфични медиатори и подобряване на пропускливостта на капилярите.

Синтетичният хормон засяга всички етапи на възпалението, започвайки с факта, че той спира производството на голям брой простагландини и завършва с увеличаване на резистентността на клетъчната мембрана към дразнители. Инструкции Кортизонът описва като средство за намаляване на концентрацията на имуноглобулин в кръвта.

Наред с това се увеличава количеството на произведения албумин, ускорява се процесът на разграждане на протеините в мускулните влакна. Лекарството се абсорбира от стомашно-чревния тракт и най-високото ниво на концентрация може да се проследи няколко часа след приема на лекарството. Лечението се приема в кратки курсове. В противен случай пациентите развиват хипофункция или атрофия на надбъбречните жлези.

свидетелство

Трябва незабавно да се отбележи, че в съвременната медицинска практика въпросното лекарство, независимо от формата на освобождаване, се предписва на пациенти доста рядко. Често това са условия, които представляват пряка заплаха за живота на даден човек, т.е. извънредни ситуации, при които потенциалните ползи значително надвишават отрицателните рискове.

Опаковане на лекарството под формата на хапчета. Източник: rantac.ru

Основните индикации са:

  1. Надбъбречна недостатъчност в острата фаза;
  2. ангиоедем;
  3. Пристъп на бронхиална астма;
  4. Анафилактичен шок;
  5. Хемолитична инфекция;
  6. Различни видове дерматити;
  7. Нефротичен синдром;
  8. левкопения;
  9. Хроничен активен хепатит;
  10. Хемолитична анемия;
  11. Възпалителни процеси;
  12. Ревматични сърдечни заболявания;
  13. Артрит и ринит;
  14. колаген;
  15. Болест на Верголф.

Що се отнася до лекарството под формата на мехлем, неговата цел е оправдана за пациенти, които имат определени кожни лезии от алергичен характер, или върху тях се развива неинфекциозно възпаление. В педиатричната практика, кортизон се използва само с абсолютни показания, както и под строго лекарско наблюдение.

инструкция

Според официалните указания за употреба, синтетичният хормон Cortisone може да отнеме само два пъти дневно (сутрин и обяд). Дозировката зависи от тежестта на патологията и здравословното състояние на пациента, но не надвишава 100-200 mg. Когато се получи първият положителен ефект, дозата се намалява и намалява до 25 mg / ден.

Докато приемате лекарството под формата на таблетки, дозата се изчислява на базата на количеството на хормона, който се произвежда от човешкото тяло. Като се има предвид този фактор, лекарите предписват две дози на ден на лекарството (2/3 сутрин и 1/3 следобед). Ако има стрес фактор, дозата се увеличава 2-3 пъти и лекарството се изпива на интервали от 7 часа.

Прах за приготвяне на интрамускулен разтвор. Източник: fb.ru

Когато се провежда терапия на педиатрични пациенти, дозата се изчислява въз основа на броя години, както и телесното тегло на пациента. Често експертите следват тази схема:

  • Ако детето е на възраст под 5 години, приемливо е 75 mg дневно (три пъти по 25 mg);
  • На възраст от 5 до 10 години дневната доза не е повече от 150 mg (три пъти по 50 mg всяка);
  • Деца от 10 до 18 години - не повече от 225 mg на ден са позволени (не повече от 75 mg).

В ситуация, когато има нужда да се замени глюкокортикоидния стероид с друг медикамент от тази група, е важно да се вземе предвид процентът на активната съставка. Например, 25 милиграма кортизон е равно на приемането на 0,75 mg дексаметазон, 4 mg триамцинолон или метилпреднизолон, 5 mg преднизолон и 20 mg хидрокортизон.

Противопоказания

Ако има спешна нужда от еднократна доза кортизон или се използва спорадично, единственото ограничение е индивидуалната непоносимост на основните и помощните активни вещества, независимо от формата на лекарството.

Когато се провежда курс на лечение, забраните са:

  1. Захарен диабет;
  2. хипертиреоидизъм;
  3. Хормонални нарушения в ендокринната система;
  4. Системна остеопороза;
  5. Остра психоза;
  6. полиомиелит;
  7. Откритоъгълна и затворена глаукома;
  8. Язвени поражения на стомаха;
  9. Остра или скрита пептична язва;
  10. Езофагит и гастрит, дивертикулит;
  11. Тежка чернодробна и бъбречна дисфункция;
  12. Прогресирането на хипоалбуминемията;
  13. Паразитни или инфекциозни заболявания от вирусен тип;
  14. Диагностицирани бактериални или гъбични лезии;
  15. Два месеца преди и две седмици след приключване на ваксината.

Деца в етап на активен растеж, лекарството се предписва в крайни случаи. По време на бременност, особено през първия триместър, както и по време на кърмене, лекарството се предписва, като се вземат предвид всички възможни рискове за плода и майката. В края на бременността приемането на кортизон може да доведе до атрофия на надбъбречната кора в бебето. В бъдеще това ще изисква заместителна терапия.

Нежелани реакции

При провеждане на комплексно лечение е важно да се вземе под внимание способността на лекарствата да взаимодействат помежду си. Кортизон увеличава ефекта на антикоагулантите, развива неприятни последствия, когато се комбинира с антидепресанти, хормони и НСПВС. По-добре е да не се комбинира агентът със сърдечни гликозиди, антиагреганти, андрогени.

Медицина за външна употреба под формата на мехлем. Източник: my-pochki.ru

В зависимост от дозата и характеристиките на клиничния случай, честотата и тежестта на нежеланите реакции ще се различават. В медицинската практика са отбелязани следните негативни ефекти от лечението с кортизон:

  • Повишено кръвно налягане;
  • Развитие на сърдечна недостатъчност;
  • Прогресиране на язвени патологии в стомашно-чревния тракт и дванадесетопръстника;
  • Откриване на вътрешно кървене;
  • Образуване на оток;
  • Повишена костна чупливост и остеопороза;
  • Атрофични процеси в мускулните структури;
  • Алергични реакции върху кожата;
  • Стероиден диабет.

Ако се развият едно или повече състояния, трябва незабавно да се отмени лекарството. След това пациентът трябва незабавно да се свърже с водещия специалист с оплаквания, за да опише състоянието му. Въз основа на получените данни лекарят ще може да избере най-подходящия заместител, тъй като Кортизон има много аналози.

Понякога пациентите не се съобразяват с медицинските препоръки относно количеството и честотата на лечението. В този случай може да се развие състояние на предозиране. Характеризира се с проявата на голям брой нежелани реакции. Спирането може да бъде чрез измиване на стомаха. Не съществуват специални антидоти, затова е необходимо хоспитализация.

Специални инструкции

Официалните инструкции за използване на средствата Кортизон не препоръчва самолечение. Лекарството трябва да се приема с повишено внимание и само след назначаване на лекар. Продължителната терапия често провокира развитието на тежки странични ефекти, което изисква редовен преглед.

Необходимо е да се обърне внимание и на такива инструкции:

  1. Инструментът помага за намаляване на концентрацията на калий в организма, така че в процеса на лечението трябва да приемате хранителни добавки, които включват веществото.
  2. Ако се установят чернодробни патологии, се увеличава нивото на токсичните ефекти на лекарството.
  3. При провеждане на поддържаща терапия, дозата трябва да се увеличи, ако има стрес фактор, обостряне на хроничната патология или развитие на инфекциозно заболяване.
  4. Необходимо е лекарството да се преустанови внимателно, като постепенно се понижава първичната доза, за да не се предизвикват усложнения.
  5. По време на цялото лечение, когато Кортизон присъства в комплекса, е забранено да се извършва рутинна ваксинация.
  6. За да се сведе до минимум вероятността от странични ефекти, е необходимо допълнително да се приемат антиациди.

Всички пациенти, които получават лечение с описания глюкокортикостероид, трябва редовно да проверяват работата на мускулно-скелетната система със специалисти в този профил. Основният метод се счита за рентгенография, както и други методи, които ви позволяват точно да диагностицирате проблеми със ставите.

Цена и аналози

Кортизонът може да бъде закупен в много аптечни вериги. Цената на една 10-грамова тръба (мехлем) при концентрация от 1% е в рамките на 25 рубли. Хидрокортизон в ампули ще струва 140 рубли за 10 броя (2 ml / 2.5%). Най-често лекарите предписват лекарство на пациенти в таблетна форма. Опаковка от 80 броя средно струва 915 рубли.

Дексаметазон може да се използва като аналог. Източник: samson-pharma.ru

Често предписват такива аналози:

  • Medrol (метилпреднизолон);
  • Kenalog (триамцинолол);
  • дексаметазон;
  • Metipred (метилпреднизолон).

Необходимо е да се обърне внимание на факта, че аптеките предлагат два вида лекарства: кортизон и кортизон ацетат. Въпреки това, заедно с това, ако разчитате на механизма на действие, можете да вземете по-ефективни и по-малко опасни заместители. Преди това си струва да обсъдите с Вашия лекар.

Отзиви

В медицинската практика, дори като се има предвид обширният списък от негативни реакции от различни системи на тялото, Кортизон често се използва като средство за спешна помощ на пациентите. Благодарение на инжектирането на лекарството е било възможно да се избегнат множество смъртни случаи при шокови и алергични състояния с обструкция на белите дробове.

Въпреки това, съвременните лекари винаги търсят най-добрите аналози, които ще имат по-малко отрицателно въздействие върху тялото на пациента. Особено се отнася до ситуации, когато се провежда продължителна терапия. Поради това можете да запазите ефекта на кортизон в първите дни на лечението, но да предотвратите развитието на странични ефекти.

Кортизол и бременност. Рискът от отклонение от нормата. Стресови усложнения

Продължителният тежък стрес уврежда бременността. Това е вината на хормоните на стреса. Първо кортизол. С високо ниво на стрес хормони, способността за зачеване и раждане на дете намалява и може да се случи спонтанен аборт (Sapolsky 2004; Nepomyashiy et al., 2006). Децата вероятно ще се раждат преждевременно, по-податливи на закъснения в развитието и метаболитни заболявания в бъдеще (Sapolsky 2004; Poggy-Davis и Sandman, 2006).

Това обаче не означава, че при нормална бременност кортизолът и другите хормони на стреса не се увеличават. Статията разглежда хормоналните промени, характерни за нормалната бременност, и обяснява:

  1. Как хормоните на стреса помагат на растежа и развитието на плода.
  2. Как кортизолът влияе върху мозъка на бъдещата майка и нейното настроение.

Отрицателни ефекти на стреса

Когато изпитвате стрес или просто мислите за него, мозъкът, а именно хипоталамусът, отделя кортикотропин-освобождаващ хормон (CRH). Хипофизната жлеза улавя този сигнал и секретира адренокортикотропния хормон (ACTH), който инструктира надбъбречните жлези да активират синтеза на глюкокортикоиди, като кортизол. Под влияние на глюкокортикоиди и адреналин, мозъкът и тялото се пренареждат в критичен режим. Дишането и пулса се ускоряват, което ви позволява да доставяте повече кислород към мускулите. Нивата на кръвната захар нарастват. Физиологичните процеси, които не са толкова необходими, за да се избегне опасността (храносмилане, растеж, възстановяване), са временно деактивирани. Вие сте в авариен режим. Умът е активиран, тялото е готово за действие (Sapolsky, 2004).

Когато критичната ситуация свърши, хормоните се връщат към предишното си ниво. Но какво, ако базовите линии са високи? Увеличаването на нивата на базалния кортизол е лоша новина. Това е знак, че тялото ви е постоянно нащрек и работи за износване.

За бременна жена и за плода високите нива на кортизол са особено опасни. Ако кортизолът е повишен, аномалията е свързана с риск от ранен аборт. Той може също да доведе до прееклампсия (хипертония, причинена от бременност), забавяне на растежа на плода, преждевременно раждане и забавяне на развитието след раждането (Reis и съавтори 1999; Poggi-Davis и Sandman 2006). Като се вземат предвид тези рискове, очакваме ниско ниво на глюкокортикоидите да е ключ към нормална бременност. Това обаче не е така.

Нормална бременност

През второто тримесечие на бременността нивото на циркулиращата CRG нараства експоненциално (Mastorakos и Ilyas 2003). Обикновено такъв скок ще стимулира свръхпроизводството на глюкокортикоиди от майката, но сигналите са неефективни, ако нямат реципиент. Следователно, за да извърши своята работа, CRH трябва да се свърже със специални рецептори в мозъка (Dietrich et al. 1999).

Бременните жени произвеждат голямо количество CGH-свързващ протеин, което пречи на рецепторите да разпознаят този хормон. В резултат, повечето CRHs са биологично неактивни (McLean and Smith, 2001). Ситуацията се променя в края на бременността. През последните три седмици от бременността нивото на CRG се повишава, докато съдържанието на CRH-свързващ протеин намалява. Броят на биологично активните CRH нараства рязко и се наблюдава пикова секреция на кортизол.

Нивата на кортизола започват да се повишават от втория триместър (Kerr et al., 1981), но върхът е само в края на бременността. В последните седмици преди раждането, нивата на кортизол са 2–3 пъти по-високи от обичайните (Dorr, 1989). Такива нива са в същия диапазон както при човек с меланхолична депресия и синдром на Иценко-Кушинг (Kammerer et al., 2006).

Какво причинява хормонален скок?

Повишени нива на пренатален стрес са открити в редица бозайници, включително овце (Keller-Wood, 1998), гризачи (Atkinson and Waddell, 1995; Robinson и съавтори, 1989), примати (Power и Shulkin, 2006).

Обикновено CRH се секретира от мозъка, но при бременни маймуни, рязкото покачване на хормоните се контролира от плацентата и феталната ДНК. Гените на плода причиняват плацентата да освобождава собствените си хормони, които влизат в кръвния поток на майката.

Таблица № 1. Кортизол (серум, плазма)

Източник: Abbasi-Ganavatii M, Greer L.G., Cunningham F.G. Бременност и лабораторни изследвания: референтна таблица за лекари. Obstet Gynecol. 2009 Dec, 114 (6): 1326-31

Предимства на кортизола за плода

Изследователите са открили няколко ключови функции на хормоните на стреса.

В първите дни на бременността KRG потиска имунната система на майката, предпазвайки плода от имунитета на майката (Makrigiannakis et al., 2001). По-късно, CRH помага да се регулира притока на кръв между плацентата и плода (Macklin and Smith, 1999), зреят органите на плода (Majub and Karalis, 1999), влияе върху времето на раждане (Macklin and Smith, 2001).

Късните изблици на кортизол играят роля в развитието на мозъка и съзряването на белите дробове (Crowley, 2000; Matthews et al., 2004). Когато бебетата се раждат преждевременно, до късните изблици на кортизол, те са по-склонни да изпитват проблеми с дишането и страдат от камерни кръвоизливи в мозъка. Поради тази причина Националният здравен институт препоръчва да се приемат кортикоиди за жени в риск от преждевременно раждане.

CGS и кортизолът могат да направят жените по-малко чувствителни към стресовите фактори - жените в последните етапи на бременността не показват увеличение на кортизола, когато ръцете им са потопени в ледена вода. (Kammerer et al., 2002).

Готовност за майчинство

Една от най-интересните функции на хормоните на стреса се отнася до поведението на майката. CRH и хормоните, стимулирани от него, могат да подготвят мозъка за майчинство. Например, пренаталните нива на кортизол са свързани с по-внимателно майчинство сред бабуините. В едно проучване майките, които прекарват повече време с телето, са имали по-високи нива на кортизол по време на бременността (Bardi et al., 2004).

Човешките изследвания показват сходни резултати. В едно проучване нивата на кортизол са измерени в рамките на 24-48 часа след раждането - времето, през което жените са все още под влиянието на пренатални хормони. Изследователите поискали от жените да слушат писъците на бебето и да измерват нивата на кортизол преди и след слушане. Майките, които показват по-високи нива на глюкокортикоиди, са по-симпатични към детето, когато извика. В допълнение, по-симпатичните майки показват по-висок сърдечен ритъм преди и след слушане на вика на бебето (Stallings et al., 2001). Други проучвания показват, че майките с по-високи нива на кортизол:

• разкриха по-положително майчинско поведение към детето (Fleming, 1987).

• повишена симпатия към миризмата на детето ви (Fleming, 1997).

• повишена способност за разграничаване на миризмата на собственото си дете от непознати (Fleming, 1997).

Как хормоните на стреса влияят върху поведението на майката не е напълно ясно. Те могат да имат пряк ефект върху мозъка на майката, принуждавайки я да бъде по-бдителна и емоционално реагираща (Stallings et al., 2001). В допълнение, тези хормони могат да бъдат маркери на други хормонални промени (Mastripieri, 1999). Плацентарната CRH, както и кортизолът, стимулират синтеза на естроген (Power и Shulkin, 2006). Естрогените правят жената податлива на окситоцин и ендорфини, подобрява благосъстоянието и укрепва връзката между майката и детето (Keverne, 1996).

И ако кортизолът е повишен? Нежелани странични ефекти

Изглежда, че хормоните на стреса имат много полезни свойства, но има и недостатъци. Обикновено, високият базален секрет на кортикоидите се определя в синдрома на Исенко-Кушинг, характеризиращ се с меланхолична депресия, тревожност, раздразнителност, промени в настроението, безсъние (Sonino and Fava, 2001). Пациентите с меланхолична депресия губят способността си да изпитват удоволствие, позитивно мислене. Те изпитват физическа възбуда, безсъние и намален апетит.

Като се имат предвид тези взаимовръзки, изглежда правдоподобно, че хормоните на стреса и в частност нивата на кортизола влияят върху настроението на бременните жени (Kammerer, 2006), а психологичните ефекти могат да се простират и в периода след раждането. Някои проучвания съобщават, че базалните нива на кортикоидите и CRH се намаляват в рамките на няколко дни след раждането (McLean and Smith, 1999). Въпреки това, базалните нива на глюкокортикоиди остават високи при някои жени след раждането и може да не се върнат към базалните нива, които са били преди бременността дори след 8 седмици след раждането (Kammerer et al., 2002). Това предполага, че някои следродови нарушения в настроението могат да бъдат причинени от кортизол. Интересно е, че когато глюкокортикоидът се прилага на плъхове след раждането, те показват признаци на депресивно поведение.

Необходими са повече изследвания за по-убедителни аргументи. Бременността и раждането са свързани с промени в други важни хормони, а не само със стрес. За да се определи нивото на кортизол като причина за следродилна депресия и дисфория по време на бременност, е необходимо да се проучи подобен ефект на други хормони на бременността. В допълнение, има възможност за дисфория с намалени нива на кортизол, когато жените изпитват намаляване на кортизола и са склонни към атипични депресии (Kammerer et al., 2006). Въпреки името си, атипичната депресия се среща по-често, отколкото меланхоличната депресия. Пациентите с атипична депресия могат да изпитат удоволствие, не страдат от безсъние и загуба на апетит.

И накрая, не е ясно дали бременните жени или жените в следродилна възраст изпитват стрес по същия начин, както обикновените хора. Всъщност, както беше написано по-горе, повишените хормони на стреса могат да отслабят системата за реакция на стреса, което прави бъдещата майка по-малко реактивна в стресови ситуации (Kammerer et al., 2002). Кърмещите майки след излагане на стрес имат по-ниски нива на кортизол, отколкото майките, които са прехвърлили бебета на изкуствено хранене (Heinrichs et al 2002).

Кортизон (кортизон)

съдържание

Структурна формула

Руско име

Име на латинското вещество: Кортизон

Химично наименование

17,21-дихидроксипрегн-4-ен-3,11,20-трион (като ацетат)

Брутна формула

Фармакологична група субстанция Кортизон

Носологична класификация (МКБ-10)

CAS код

Характеристики на веществото Кортизон

За глюкокортикоиди. Кортизон ацетат е бял или бял със слаб жълтеникав оттенък на кристален прах без мирис. Той е практически неразтворим във вода, много слабо разтворим в етанол, лесно разтворим в хлороформ, разтворим в диоксан, трудно се разтваря в ацетон. Молекулно тегло 402.49.

фармакология

Противовъзпалителен ефект поради инхибиране на фосфолипаза А2, което води до инхибиране на синтеза на GHG, намаляване на освобождаването на хемотаксичен фактор на макрофаги, намаляване на миграцията на макрофаги и лимфоцити към центъра на възпалението, стабилизиране на лизозомни мембрани и предотвратяване на освобождаването на лизозомни ензими. Имуносупресивният ефект се свързва с намаляване на броя на имунокомпетентните клетки, намаляване на свързването на имуноглобулини към клетъчни рецептори, инхибиране на B-лимфоцитна бласт трансформация, намаляване на броя на интерлевкини, лимфокини, циркулиращи имунокомплекси и комплементарни фракции. Причинява задържане на натрий и вода, повишава отделянето на калий. Увеличава отделянето на калций в урината, активира лизиса на костната тъкан чрез индиректно увеличаване на количеството калцитонин, повишава активността на остеокластите, намалява - остеобластите. Стимулиране на ензимните системи на черния дроб, активира глюконеогенезата и увеличава концентрацията на глюкоза в кръвта. Като катаболен ефект, увеличава разграждането на протеините. Има липолитичен ефект, увеличавайки съдържанието на мастни киселини в кръвта. Намалява производството на АСТН от предния лоб на хипофизата (принцип на отрицателна обратна връзка), което причинява потискане на инкрецията и последваща атрофия на надбъбречната кора. След инжектиране / m бавно се абсорбира. След поглъщане почти напълно се абсорбира от стомашно-чревния тракт. Tмакс в кръвта се постига за 1-2 часа, действието продължава 6-8 часа.

Прилагане на веществото Кортизон

Според Държавния регистър: хронична надбъбречна недостатъчност (болест на Адисън, хипокортицизъм след двустранна обща адреналектомия, хипопитуитаризъм с вторичен хипокортицизъм, вродена дисфункция на надбъбречната кора) в комбинация с минералокортикоиди.

Противопоказания

Свръхчувствителност (за краткотрайна употреба по здравословни причини е единственото противопоказание). Паразитни и инфекциозни заболявания с вирусна, гъбична или бактериална природа (понастоящем или неотдавна прехвърлени, включително скорошен контакт с пациент) - херпес симплекс, херпес зостер (виремична фаза), варицела, морбили; амебиаза, синдроилоидаза (установена или подозирана); системна микоза, туберкулоза. Периодът на ваксинация (с продължителност 8 седмици преди и 2 седмици след ваксинацията), лимфаденит след ваксинация БЦЖ. Имунодефицитни състояния (включително СПИН или HIV инфекция). Заболявания на стомашно-чревния тракт: пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника, езофагит, гастрит, остра или латентна пептична язва, новосъздадена чревна анастомоза, улцерозен колит с опасност от перфорация или абсцес, дивертикулит. Заболявания на сърдечно-съдовата система, вкл. миокарден инфаркт, декомпенсирана хронична сърдечна недостатъчност, тежка артериална хипертония, хиперлипидемия. Ендокринни заболявания - захарен диабет (включително нарушена толерантност към въглехидрати), тиреотоксикоза, хипотиреоидизъм, болест на Кушинг. Тромбоемболия, бъбречна и / или чернодробна недостатъчност, нефроролитиаза, хипоалбуминемия и състояния, предразполагащи към неговата поява, миастения гравис, затлъстяване (III - IV), полиомиелит (с изключение на формата на булбарен енцефалит), открита и затворена ъглова глаукома.

Употреба по време на бременност и кърмене

При бременност е възможно, ако очакваният ефект от терапията надвишава потенциалния риск за плода (не са провеждани адекватни и строго контролирани проучвания за безопасност). Бебетата, родени от майки, които са приемали кортикостероиди по време на бременност, трябва да бъдат внимателно проследявани (възможно е надбъбречна хипофункция).

Нежелани ефекти на кортизон

Честотата на развитие и тежестта на страничните ефекти зависят от продължителността на употреба, размера на използваната доза и способността да се спазва циркадният ритъм на назначението.

От ендокринната система: намаляване на глюкозен толеранс, стероиден диабет или проява на латентен захарен диабет, надбъбречна супресия, синдром на Кушинг (луна лице, затлъстяване, тип хипофизата, хирзутизъм, повишено кръвно налягане, дисменорея, аменорея, миастения гравис, стрии), забавяне сексуално развитие при деца.

От страна на органите на стомашно-чревния тракт: гадене, повръщане, панкреатит, стероидни язви на стомаха и дванадесетопръстника, ерозивен езофагит, кървене и перфорация на стомашно-чревния тракт, повишен или намален апетит, газове, хълцане; в редки случаи - повишена активност на чернодробните трансаминази и алкална фосфатаза.

От страна на сърдечно-съдовата система и кръвта (образуване на кръв, хемостаза): аритмия, брадикардия (до спиране на сърцето); развитие (при предразположени пациенти) или повишена тежест на сърдечна недостатъчност, промени на ЕКГ, характерни за хипокалиемия; повишено кръвно налягане, хиперкоагулация, тромбоза. При пациенти с остър и подостър миокарден инфаркт - разпространението на некроза, забавя образуването на белег, което може да доведе до разкъсване на сърдечния мускул.

От нервната система и сетивните органи: делириум, дезориентация, еуфория, халюцинации, маниакално-депресивна психоза, депресия, параноя, повишено вътречерепно налягане, нервност или тревожност, безсъние, замаяност, световъртеж, псевдотумор малък мозък, главоболие, гърчове, задната субкапсуларна катаракта, повишено вътреочно налягане с възможно увреждане на зрителния нерв, склонност към развитие на вторични бактериални, гъбични или вирусни инфекции на окото, трофични промени на роговицата, екзофталмос.

От страна на метаболизма: повишена екскреция на Са 2+, хипокалцемия, наддаване на тегло, отрицателен азотен баланс (повишено разграждане на протеина), повишено изпотяване. Ефекти, причинени от минералокортикоидна активност - задържане на течности и Na + (периферен оток), хипернатриемия, хипокалиемичен синдром (хипокалиемия, аритмия, миалгия или мускулен спазъм, необичайна слабост и умора).

От страна на опорно-двигателния апарат: по-бавен растеж и процеси на осификация при деца (преждевременно затваряне на епифизалните зони на растеж), остеопороза (много рядко - патологични костни фрактури, асептична некроза на главата на раменната и бедрената кост), скъсване на сухожилията, стероидна миопатия, намаляване на мускулната маса ( атрофия).

От страна на кожата: забавено заздравяване на рани, петехии, екхимоза, изтъняване на кожата, хипер или хипопигментация, стероидна акне, стрии, тенденция към развитие на пиодерма и кандидоза.

Алергични реакции: генерализиран (кожен обрив, сърбеж, анафилактичен шок), местни алергични реакции.

Други: развитие или обостряне на инфекции (съвместно използвани имуносупресори и ваксинация допринасят за появата на този страничен ефект), левкоцитурия, синдром на отнемане.

взаимодействие

Подобрява действието на антикоагулантите, антитромбоцитни средства, странични ефекти на НСПВС, сърдечни гликозиди, естрогени, андрогени и стероидни анаболни стероиди, амфотерицин В, аспарагиназа. Намалява ефективността на хипогликемични, антихипертензивни и диуретични средства.

Начин на приложение

Предпазни мерки за кортизон

По време на лечението е необходимо да се контролира вътреочното налягане и състоянието на роговицата. Анулирането трябва да се извършва постепенно, като се намалява дозата, за да се избегне развитието на синдром на отнемане; колкото по-продължително е лечението, толкова по-бавно трябва да бъде намаляването на дозата.

При деца по време на периода на растеж глюкокортикоидите трябва да се използват само когато са абсолютно указани и под строго лекарско наблюдение. При деца по време на продължително лечение е необходимо наблюдение на динамиката на растежа и развитието. Децата, които са били в контакт с морбили или варицела по време на лечението, получават профилактични специфични имуноглобулини.

Специални инструкции

Употребата при тежки инфекциозни заболявания е допустима само на фона на специфична терапия.

Глюкокортикоиди по време на бременност: фонови и текущи тенденции.

Какво представляват глюкокортикоидите?

Глюкокортикоиди (HS) (синоним: глюкокортикостероиди, GCS) е група от надбъбречни хормони. Основните представители на GCS при хора са кортизол и кортизон.

Употребата на глюкокортикоиди по време на бременност все още е един от най-противоречивите въпроси в акушерската практика. Може би с други наркотици не е свързано с толкова много спорове и диаметрално противоположни мнения.

Стероидите (или стероидните хормони) са хормони, които имат структура на циклопентан перхидрофенантрен. Стероидните хормони се произвеждат не само в надбъбречните жлези, но и в яйчниците (естрадиол, прогестерон), тестисите (тестостерон), плацентата (естриол) (в скоби са показани само основните представители на стероидните хормони във всеки орган). Особеност на всички стероидни хормони е тяхната взаимна трансформация. Много такива трансформации се случват в кожата, подкожната мастна тъкан и мускулната тъкан (периферна конверсия). Следователно, мастната и мускулната тъкан често се разглеждат като допълнителна ендокринна жлеза.

В допълнение към глюкокортикоидите, надбъбречната кора синтезира други видове стероидни хормони. Те включват минералокортикоиди (основният представител на алдостерона) и половите хормони (андрогени и естрогени). Комбинацията от всички стероидни хормони, произведени в кората на надбъбречната жлеза, се нарича кортикостероиди (от думата cortex - кора).

Тази статия се фокусира върху глюкокортикостероидите.

Под GCS често се разбира не само естествените хормони на кората на надбъбречната жлеза, но и лекарства, които са аналози на тези хормони. Такива лекарства включват преднизон, дексаметазон и метипред.

Биологични характеристики на глюкокортикоидите

Основният биологичен ефект на СКС е да поддържа постоянството на вътрешната среда на тялото (хомеостаза). Основната разлика между глюкокортикоидите и другите стероидни хормони е изразен ефект върху междинния метаболизъм (набор от биохимични процеси, при които хранителните вещества се превръщат в клетъчни структури). Поради сходството на химическата структура на глюкокортикоидите и минералокортикоидите, всички глюкокортикоиди имат допълнително слабо минералокортикоидно действие, а всички минералокортикоиди - слабо глюкокортикоидно действие. Следователно, разделението на надбъбречните стероидни хормони на глюко- и минералокортикоиди е по-скоро произволно. Глюкокортикоидите включват хормони, които основно засягат междинния метаболизъм, и минералокортикоидните хормони, които засягат главно метаболизма на водно-солевата система.

При физиологични условия GCS осигурява адаптация на организма към стреса. Голяма заслуга при изучаването на ролята на GCS под напрежение принадлежи на Hans Selye, който доказа, че всеки физически и / или психически стрес и други стресови сигнали (страх, опасност, страх и др.) Водят до увеличаване на функцията на надбъбречната секреция. Следователно, GCS играе основна роля в регулирането на равновесието между външната и вътрешната среда, като осигурява жизнената стабилност на организма.

Физиологичният ефект на глюкокортикоидите върху междинния метаболизъм е предимно анти-инсулин в природата и включва ефект върху метаболизма на протеини, въглехидрати, мазнини и нуклеинови киселини.

Анти-инсулиновото действие на кортикостероидите се проявява чрез мобилизиране на въглехидрати, основните енергийни източници в организма. Но ако при нормални условия глюкозата се образува главно от гликоген (животинско нишесте), под действието на GCS се използват аминокиселини за синтезиране на глюкоза (глюконеогенеза). Аминокиселините са градивните елементи на протеина и основният източник на биологично наличен азот в организма, който също е необходим за синтеза на нуклеинови киселини. GCS инхибира употребата на аминокиселини за синтез на протеини и стимулира разграждането на протеините в клетката. В същото време, улавянето на аминокиселини от клетката се блокира. Това създава допълнителен резерв от аминокиселини, необходими за глюконеогенезата. Разграждането на аминокиселините до глюкоза е придружено от увеличаване на екскрецията на азот. Повишаването на концентрацията на аминокиселини в кръвта допълнително засилва глюконеогенезата в резултат на стимулиране на глюкагоновата секреция.

По този начин, основният "страничен ефект" на стреса върху тялото е инхибирането на синтеза на протеини и нуклеинови киселини (ДНК и РНК) в организма, а оттам и инхибиране на растежа и клетъчното делене. Най-чувствителни към такова действие са растящите и делящи се клетки, по-специално феталните клетки и клетките на имунната система.

Увеличава запасите от гликоген в черния дроб и повишава чернодробния глюкозен синтез (глюконеогенеза). В допълнение, глюкокортикоидите имат пряк ефект върху черния дроб, като подобряват синтеза на чернодробни ензими като тирозин аминотрансфераза и триптофан пиролаза. Потискането на екстрахепатичния протеинов синтез и стимулирането на синтеза на чернодробните ензими отразява ефекта на GCS върху метаболизма на нуклеиновата киселина. GCS инхибира синтеза на нуклеинови киселини (ДНК и РНК) в цялото тяло, с изключение на черния дроб, където се повишава синтеза на РНК.

Глюкокортикоидите са необходими за мобилизирането на мастни киселини, осигуряващи разтварящ и активиращ ефект на хормони, които мобилизират мазнини (катехоламини и хипофизни пептиди).

Ефектът на GCS върху структурните протеини и мастната тъкан варира значително в различните части на тялото. Фармакологичните дози кортизол могат сериозно да изчистят резервите на протеиновата матрица на гръбначните кости, но минимално да засегнат компактната костна тъкан на дългите кости. Периферната мастна тъкан може да намалее, а мастните натрупвания по корема и между лопатките могат да се увеличат ("бизонска гърбица", "бизонска яка").

В фармакологичните дози кортизол потиска клетъчния имунитет, но производството на антитела се потиска само при достатъчно големи дози GCS. Противовъзпалителният ефект на кортикостероидите е основното показание за назначаването на тези лекарства.

Кортизолът има изразен ефект върху водния баланс на организма, като потиска потока на вода в клетката. GCS инхибира секрецията на антидиуретичен хормон, което води до повишена гломерулна филтрация в бъбреците. Поради слабите минералокортикоидни свойства, GCS влияе на реабсорбцията на натрия в бъбречните тубули.

GCS засяга психичната сфера, а емоционалните разстройства са характерни както за излишък, така и за липса на кортизол в организма.

Историята на откриването на противовъзпалителния ефект на кортикостероидите и началото на клиничната употреба на глюкокортикоидни лекарства

Основната заслуга за въвеждането на GCS в клиничната практика е на американските учени: ревматолог Hench и биохимик Kendell, който получил Нобелова награда за нея през 1948 година. Пътят от първите хипотези до клиничното прилагане на GCS обаче отне около една четвърт век. Интересно е, че от самото начало на хипотезата за наличието в организма на някакво противовъзпалително вещество са били свързани с бременността.

В средата на 20-те години Хенч обърна внимание на факта, че по време на бременност има подобрение в състоянието на пациентите с ревматоиден артрит. По-късно той също така отбеляза, че с болестта на Боткин има и подобрение в ставните прояви на ревматоиден артрит. Постепенно Хенч се убеждава, че тялото има хипотетично антиревматоидно вещество X, което намалява ревматоидните прояви по време на бременност и жълтеница.

Търсенето на вещество X се провежда активно през 30-те години. Изследвани са екстракти от различни органи и тъкани, но постепенно фокусът на Хенх се превръща в хормони.

През 1938 г. случайното познаване на Хенч с известния биохимик Кендел (Kendall) прерасна в дългосрочно сътрудничество. От началото на 1930 г. Кендел търпеливо и упорито се ангажира с подбора и изследването на кортикостероидни хормони. През 1934 г., заедно с Мейсън и Майерс, той изолира съединение Е (кортизон), а през 1936 г. - съединение F (кортизол). Химическата структура на двете вещества е определена през 1937-1938.

По време на чести срещи Хенч и Кендел обсъдиха различни хипотези и теории за природата на веществото X. Първоначално вниманието им се фокусирало не върху хормоните, а върху лецитина, който те предписвали на пациентите да причинят хиперлипидемия, тъй като беше известно, че хиперлипидемията е характерна за бременността. и за жълтеница.

Междувременно стана известно, че командването на германските военновъздушни сили използва получените кортикостероиди за увеличаване на бойните способности на пилотите си. Възможността да се използват кортикостероиди като допинг за военни цели даде остър тласък на изследването на тези хормони в Съединените щати.

До 1941 г. изолирането на кортикостероиди от надбъбречните жлези на телета е много труден процес, но това не е попречило на Ингъл, един от персонала на Кендъл, да започне тестване на ефектите на тези хормони върху животните. Намерено е тяхното действие под формата на повишена мускулна активност, повишен метаболизъм на въглехидратите и повишена физиологична устойчивост на физически натоварвания, студени и токсични вещества, като например коремен тиф.

Hench пише, че когато по време на една от срещите Kendell му е разказал за физиологичните ефекти на кортикостероидите, той си припомня наблюденията си за благоприятните ефекти на коремен тиф при пациенти с ревматоиден артрит. Той предположи, че няма връзка между двете явления и реши да опита кортизон в клинична обстановка, ако се появи такава възможност. Но от намерението за неговото изпълнение премина през цели 7 години.

През 1944 г. в лабораторията на Фондация Майо е произведено малко количество дехидрокортикостерон (съединение А според Kendell). На следващата година това съединение се получава в по-големи количества и се предоставя за клинични цели от Merck. Но опитът да се лекува един пациент с болест на Адисън не работи. След това вниманието отново премина към кортизон (вещество Е според Kendell). Процесът на получаване от жлъчката на кравите и биковете обаче беше изключително неикономичен, а технологичният процес беше изключително труден. Необходимо е да се намерят други източници на суровини и нови производствени методи.

През 1947 г. съвместните усилия на Mayo и Merck дават възможност за подобряване на екстракцията и синтеза на кортизон, а проблемът с дефицита на жлъчката се преодолява с използването на растителни материали - алое от Източна Африка. Това позволи през май 1948 г. да започне производството на малки и тогава все по-големи количества кортизон.

През август 1948 г. 29-годишен пациент е приет в клиниката в Хенч, който е страдал от тежък ревматоиден артрит в продължение на 5 години. Опитът да се лекува с лактоферин, който причинява жълтеница, не действа. След това в началото на септември Hench и Kendell кандидатстваха за Merck с искане да се осигури достатъчно количество кортизон специално за този пациент.

Две незначителни, но важни "инциденти" позволиха на Хенч и Кендъл да постигнат дългоочаквания успех. По причини, които остават неизвестни, те решават да дават 100 mg кортизон дневно. Тази доза е много голяма. Ако те прилагат твърде малка доза и не получат резултат, откриването на терапевтичния ефект на кортизона ще бъде отложено за няколко години.

Друга незначителна "случайност" беше размерът на кристалите. Ако кристалите, които учените са използвали, са били по-големи, абсорбцията на кортизон би била по-бавна и клиничният ефект не би бил толкова изразен.

21 септември 1948 г. е направена първата инжекция. Ефектът беше поразителен. Драматичното подобрение на състоянието на пациента и почти пълното изчезване на всички функционални нарушения се случиха толкова бързо, че те станаха истинско усещане. След септември 1948 г. групата Hench и Kendell продължава да получава малки количества кортизон за клинични проучвания. Целта на авторите е по-задълбочено клинично проучване на новия инструмент и едва след това публикация за нейното откритие, която е планирана не по-рано от 1950-1951.

Въпреки това, разходите за производство на малки количества кортизон са толкова високи, че производителят е бил принуден да търси официални доказателства за ефективността на лекарството. Имаше опасения, че информацията за наркотиците ще бъде пропусната в пресата, и ще има вълна от сензационни публикации за лечебния артрит "чудотворно лекарство".

В тази позиция Hench et al. бяха принудени да променят първоначалните си намерения и побързаха с официалното обявяване на употребата на кортизон.

През април 1949 г. те докладват резултатите от своите изследвания на Международния конгрес по ревматология. Докладът направи силно впечатление и тази дата беше официалното начало на употребата на кортизон. През 1949 г. Hench и Kendell получиха Нобелова награда за откриването на терапевтичния ефект на кортизон.

След това се появи лавина от публикации за употребата на кортизон и неговите аналози, и само за 8 години (до 1957 г.) броят на публикациите по тази тема надхвърли 800.

След 1948 г. историята на кортизона се превръща в история на неговите производни и тяхното приложение за лечението на много неендокринни заболявания. Днес е ясно, че огромният успех на кортикостероидната терапия е свързан с многостранния фармакодинамичен ефект на хормона, далеч извън обхвата на заместителната терапия. Това направи възможно дешифрирането на механизма на много болести, чиято патогенетична близост дори не се подозира. Кортикостероидите отвориха нова глава в общата теория на болестта и революционизираха много концепции за медицината. Всичко това обяснява психологическата атмосфера, породила кортизоновата легенда и страха от кортизон.

Хроничният ревматоиден артрит е сериозно хронично заболяване, което преди е било считано за нелечимо. Ето защо първите послания за откриването на ново лекарство породиха буря от надежда и ентусиазъм, превръщайки се в супер надежда и чакащи чудеса. Много лекари без достатъчно проучване на естеството на кортизон започнаха да го считат за лекарство като аспирин и дипирон и започнали да го предписват във все по-нарастващи дози.

При такава злоупотреба нежеланите странични ефекти на кортизона, понякога дори катастрофални, не се забавиха.

Фармацевтичната индустрия е отговорна за това. Създавайки нови и нови продукти, фармацевтичните фирми умело рекламираха силата и ефективността си. Но между възможностите на фармацевтичната химия и клиниката съществуват значителни различия. Така след 1950 г., почти на всеки 2 години, се появяват нови кортикостероидни лекарства: през 1950 г. - хидрокортизон, през 1954 г. - преднизон и преднизон, през 1955 г. - флуорид хидрокортизон, през 1956 г. - триаминолон, през 1958 г. - дексаметазон, Въпреки това, сериозният клиничен преглед на всяко лекарство трябва да отнеме поне 3-4 години. Ясно е, че това несъответствие не би могло да засегне здравето на пациентите.

Изобщо не е изненадващо, че първоначалната вълна от ентусиазъм и ентусиазъм скоро се превърна в реактивен песимизъм, наречен ужасяващ кортизон. Необходимо беше времето да се премине, за да се успокоят страстите, претеглено отношение към употребата на тези наркотици.

GCS при бременни животни

Първите доклади на френски и английски автори относно употребата на кортизон при бременни животни са много тревожни. Всички показали неблагоприятни ефекти върху плода. Имаше опасения, че GCS може да има подобен неблагоприятен ефект върху човешкия плод.

Courrier и Collonge (1951) в експерименти върху зайци бяха ежедневно инжектирани с 25 mg кортизон от 10-ти до 23-ия ден на бременността. Приложената доза е 10 mg на kg телесно тегло (обичайната терапевтична доза при хора е между 1 и 3 mg на kg телесно тегло). Наблюдението на тези експериментални животни показва, че употребата на кортизон води до спонтанни аборти, резорбция на зародиша и значително намаляване на размера на оцелелите фетуси.

De Costa и Abelman (1952) потвърждават тези наблюдения.

Fraser (1951) в експерименти върху мишки установи, че те също са много чувствителни към вътрематочното действие на GCS. Той откри следните нарушения: вътрематочна смърт, липса на жизнеспособност на плода и деформация - врата на вълка и цепната устна.

Плъховете бяха по-устойчиви. By Courrier et al. (1951), M. Parrot и T. Duplessis (1957) могат да се развият до раждането, въпреки ежедневното въвеждане на 10 до 25 mg кортизон. Въпреки това, размерът на телетата е по-малък от нормалния, растежът им се забавя, а смъртта настъпва рано (в 90% от случаите - до 14-тия ден след раждането).

Експериментите на Moscona и Karnofski (1960) с въвеждането на кортизон в ембриона на алантоисите показват, че нарушенията в развитието са още по-изразени, колкото по-кратък период на бременността и колкото по-висока е дозата на кортизона.

Така, ефектът на GCS върху бременността в първите експерименти с животни е следният: смърт на плода с фетална резорбция, спонтанни аборти, значително намаляване на размера на оцелелите фетуси, нежизнеспособност на новороденото, деформация и дефицит на растежа.

Аргументи на авторите, които са опровергали неблагоприятния ефект на GCS върху плода при хората

Всички горепосочени данни показват, че употребата на тези лекарства по време на бременност трябва да се подхожда с изключително внимание. Ако такива данни за ефектите върху плода на животните биха били получени по отношение на едно от съвременните лекарства в наше време, такова лекарство едва ли би било използвано по време на бременност като цяло. Въпреки това, трябва да се помни, че ерата на тератологията все още не е настъпила, талидомид и диетилстилбестролни катастрофи все още не са настъпили и изкушението да се използват тези инструменти по време на бременност е твърде голямо.

Ето защо много скоро се появиха опровержения на тератогенните и абортните ефекти на глюкокортикоидните хормони в терапевтични дози върху човешкия плод. Желанието на много проучвания за прилагане на глюкокортикоиди по време на бременност се дължи на много причини.

Първо, той засяга пациенти с ревматични заболявания. Преди ерата на кортизона много от тях не можеха да разчитат на възможността за бременност и раждане поради инвалидизиращите последствия от основното заболяване. Сега се появи тази възможност. Тези пациенти правят първата група наблюдения върху ефекта на глюкокортикоидите върху човешкия плод.

Второ, в началото на 50-те и 60-те години на ХХ в. Се ражда имунологията на репродукцията. През тези години теорията на Medawar за физиологичното потискане на имунния отговор на майката към имунологичен чужд плод надделява и много от проблемите с бременността са свързани с прекомерно активиране на имунната система на майката срещу плода („алергичната реакция на майката към плода като причина за спонтанен аборт”). Логично е да се предположи, че назначаването на имуносупресивни лекарства ще реши този проблем. Именно през тези години в Чехословакия бяха започнати експерименти с трансплантация на кожен присадка на съпруг на пациенти с аборт. Кожният клапан след това се разглеждаше не като имуноген, предизвикващ имунния отговор на майката (съвременно, правилно представяне), а като имуносорбент, който „забавя“ „вредните” антитела (остаряло, неправилно представяне).

На трето място, през тези години беше открит характерът на адреногениталния синдром, свързан с дефект в синтеза на кортизол. В същото време прекурсорите на кортизола се натрупват в тялото, превръщайки се в мъжки хормони (андрогени). Андрогените могат да нарушат процеса на овулация, а по време на бременност - да имат вирилизиращ ефект върху женския плод. Заместващата терапия с глюкокортикоиди в такива случаи позволява да се облекчи ос на хипофизата - надбъбречната кора и да се спре производството на свръх количество андрогени в тялото на жената. Освен това е разработен евтин тест за оценка на общото андрогенно производство на женското тяло, определящо дневното отделяне на 17-кетостероиди в урината.

Всички тези фактори са причинили кортикостероидите да стават все по-чести по време на бременност в началото на 50-те и 60-те години. Броят на наблюденията на употребата на глюкокортикоиди по време на бременност е станал толкова голям, че първоначалните опасения относно използването на глюкокортикостероиди по време на бременност са отхвърлени. Привържениците на безопасността на употребата на глюкокортикоиди по време на бременност изтъкват следните аргументи:

  1. Изключителната рядкост на описаните случаи на нарушения в развитието на плода с използването на глюкокортикоиди не позволява да се има предвид това в резултат на действието на глюкокортикоидите, тъй като тяхната честота е по-ниска от общоприетата цифра от 2%.
  2. Съобщенията не доказват причинно-следствена връзка между хормоните и увреждането на плода.
  3. В описаните случаи на нарушения в развитието на плода, използването на глюкокортикоиди се свързва с наличието на основното заболяване, следователно глюкокортикоидите не могат да се считат за единствен и независим патологичен фактор.
  4. Докладите за фетални деформации са свързани с изолирани случаи, докато хиляди наблюдения на увреждащите ефекти върху плода не са отбелязани.

Използване на кортикостероиди за спонтанен аборт на Запад

През втората половина на 50-те години се появи теория, че абортът може да бъде свързан с хиперандрогенизъм. Френските автори по онова време (Bret, Jayle, Gueguen, Nolot и др.) Отбелязват, че мъжкото разпределение на косата, размерът на раменния пояс по-голям от напречния размер на таза, и повишената секреция на 17-кетостероиди са свързани с повишен риск от краткотрайни аборти.

Bret et al. първи назначен GCS толкова болен. Лечението започва с 100 mg кортизон на ден, след това дозата се намалява на всеки 10 дни до 25 mg, така че целият курс на лечение продължава 40 дни. Ако през това време нивото на 17-KS се намали, предписването на GCS е спряно, в противен случай GCS е приложен до края на бременността.

Вместо кортизон, Gueguen и Nolot (1961) предпочитат да предписват преднизон и преднизон в малки дози (10 до 1 mg). Основната индикация за назначаването на GCS е повишаване на екскрецията от 17 KS повече от 13 mg на ден. Началната доза е 9 mg, а поддържащата доза - от 2 до 4 mg. Кортикотерапията започва с втора или трета гестационна седмица и продължава до края на бременността. Авторите не са открили аномалии в родените деца.

Убеждението на авторите за безопасността на тази терапия е толкова голямо, че е препоръчително да се започне терапия с глюкокортикоиди във всички случаи, в които е невъзможно да се установи етиологията на заплашващия спонтанен аборт, защото "все още няма какво да губим" (Gueguen).

Този подход към лечението на спонтанен аборт обаче не се е зародил на Запад. Varangot и Thobroutscky през 1965 г. публикуват проучване, което показва, че ако се случи спонтанен аборт, предписването на GCS не подобрява прогнозата за бременността. Наблюденията на пациентите, получаващи GCS по медицински причини (ревматоиден артрит и други автоимунни заболявания), не са показали намаляване на риска от спонтанен аборт.

Работата от края на 50-те - началото на 1960 г. относно употребата на GCS при спонтанен аборт не е имала ефект върху тактиката за поддържане на това състояние на Запад, както показва фактът, че научната група на СЗО през 1972 г. нарича съветския опит в лечението на спонтанен аборт с GKS. "интересни новини", които заслужават специално внимание. Какво ще направим в следващия раздел.

През 90-те години интересът към използването на GCS за спонтанен аборт за известно време отново се разпали на Запад поради откритието на антифосфолипидния синдром. Но се оказа, че GCS може леко да намали нивото на антифосфолипидните антитела, но не може да предотврати образуването на плацентарна микротромбоза. Следователно този подход не е станал широко разпространен и в момента е трудно използван.

В съвременните чуждестранни насоки, хиперандрогенизмът по време на бременност изобщо не се споменава като причина за спонтанен аборт, а препратките към употребата на GCS от местни автори за лечение на обичайния аборт се възприемат от чужди експерти с недоумение.

В един от следващите раздели ще разгледаме съвременните подходи и индикации за използването на глюкокортикоидната терапия по време на бременност в чужбина.

Използване на GCS за спонтанен аборт в нашата страна

През 1960 г., в монография за кортикотерапия, публикувана в СССР, е иронично да се отбележи, че кортикостероидната зависимост на Запад е достигнала до такава степен, че се опитват да предписват GCS дори с безплодие. По онова време тя изглеждаше твърде нова.

Въпреки това, тъй като около 1966 ситуацията се е променила драматично. Работите по гинекологична ендокринология, които са излезли по това време, привличат вниманието на местните лекари към ендокринните причини за спонтанен аборт. Хиперандрогенните състояния са особено интересни в това отношение. По това време в големите градове стана възможно да се диагностицират хиперандрогенни състояния чрез анализ на урината за 17-CU (продукти от превръщането на глюкокортикоидите и андрогените, влизащи в урината). Анализът е извършен химически и не изисква скъпо оборудване и реактиви. Оказа се също, че прилагането на глюкокортикоидни лекарства (преднизон и дексаметазон) води до намаляване на стимулацията на надбъбречната кора върху частта от хипофизната жлеза, докато секрецията на 17-CU се намалява. Иновативните публикации на френски автори, за които писахме по-горе, бяха възприемани като ръководство за действие. Използването на GCS за лечение на спонтанен аборт започна в безпрецедентен мащаб във всяка страна. Основният ентусиаст на метода като че ли е И. С. Розовски, но методът е подкрепен от всемогъщия Л. С. Персианинов и започва да се въвежда в ежедневната акушерска практика.

Братска България стана друг център за развитие на глюкокортикоидната терапия при спонтанен аборт. Анализът на публикациите показва, че българските автори дори изпреварват съветските и по брой, така (уви!) И в качеството на изследванията. Употребата на преднизолон, дексаметазон, а след това и метипреда достигна такива пропорции, че през 1980 г. българските автори повдигнаха въпроса, че "бременността трябва да се счита за индикация за предписване на глюкокортикоиди" (по този начин!).

Защо се случи това?

Широкото използване на кортикостероидна терапия за лечение на спонтанен аборт в нашата страна има няколко причини.

Първо, простотата и външната яснота на действието (има спонтанен аборт - виж 17-KS, ако са повишени - предпише GCS).

Второ, твърдяната безвредност на подобно третиране. И това трябва да се обсъди по-подробно. Вътрешните автори, които пишат и продължават да пишат за безопасността на GCS по време на бременност, разчитат на надеждни чужди изследвания. Но тук говорим за едно недоразумение. Факт е, че през 1970-те години е показана ефективността на глюкокортикоидната терапия за намаляване на заболеваемостта и смъртността на недоносените бебета. Назначаването на GCS на бременна жена еднократен или кратък курс с опасност от преждевременно раждане причинява значително подобрение на зреенето на белия дроб на плода и значително подобрява перинаталните показатели. Безопасността на подобна терапия се дискутира на Запад и беше такава терапия, която се смяташе за относително безопасна за плода. Имаме тези аргументи в защита на назначаването на хормонално лекарство по време на бременността!

Друга област на приложение на GCS в чужбина са случаи на бременност при автоимунни заболявания. В този случай назначаването на СКС е необходима мярка, когато трябва да изберете по-малкото от две злини. Без тези лекарства общото състояние на пациентите може да се влоши. Когато говорят за безопасността на GCS терапията при такива състояния, те главно означават липсата на идентифицирани тератогенни (причиняващи деформации) ефекти на тези лекарства в терапевтични дози върху човешкия плод. Но такива очевидни прояви на глюкокортикоидната терапия, като тенденцията да се раждат деца с ниска телесна маса, са отбелязани от почти всички западни автори, пишещи по тази тема.

На трето място, е разработена цялостна идеология (главно от българи), която доказва, че предписването на GCS по време на бременност е не само безопасно, но дори и полезно за плода. За да се направи това, в описанието на биологичните и фармакологичните ефекти на GCS върху плода се използват емоционално оцветени изрази вместо обяснения и доказателства. Например, вместо да описват ефекта на GCS върху метаболизма на протеини, въглехидрати и мазнини, българските автори пишат, че те влияят положително върху различните видове метаболизъм и ги подобряват. Фактът, че GCS помага за справяне със стреса, от гледна точка на тези автори, също показва, че GCS също подобрява адаптивния капацитет на плода. В същото време, поддръжниците на GCS не виждат (или не искат да видят?), Че това е фармакологичен сигнал за стреса, че се изпраща на плода по време на цялата бременност, а стресовата ситуация се създава изкуствено.

Тези и други причини обясняват защо дори пет години след появата на сериозни публикации за преразглеждане на негативния ефект на GCS върху здравето на нероденото дете, тези лекарства продължават да бъдат широко предписвани по време на бременност у нас.

И защо?

Аргументите на поддръжниците на GCS в случай на спонтанен аборт са следните:

GCS намалява "вредните" мъжки полови хормони, отколкото предотвратява развитието на спонтанен аборт.

Нека се опитаме да разберем дали това е така.

Дали андрогените увеличават риска от спонтанен аборт?

И тук имаше объркване на понятията. Действително леките форми на хиперадогения са придружени от повишен риск от спонтанен аборт. Но причината за това не са самите андрогени, а онези условия, които са придружени от повишаване на нивото на андрогените. Андрогените са прекурсори на естроген в яйчниците. Ако превръщането на андрогените в естрогени (ароматизиране) се случи неправилно, овулацията често се оказва лошо качество. Това е съпроводено с влошаване на съзряването на маточната лигавица (ендометриум) през първата половина на менструалния цикъл и влошаването на секреторната трансформация на ендометриума (подготовка за приемане на ембриони) през втората половина на цикъла. Слизестата мембрана на матката, която е слабо чувствителна към прогестерона, не може напълно да отговори на сигналите, изпращани от феталното яйце, което води до увеличаване на честотата на прекъсванията във взаимодействието на майката - плода, което води до спонтанен аборт. В същото време не трябва да се лекува анализът (андрогенно ниво), а причината - нарушена овулация. Това препоръчват съвременните автори. Целта на GCS след овулацията не влияе на риска от спонтанен аборт (виж също препоръките на Кралския колеж по акушерство и гинеколог за спонтанен аборт на нашия сървър).

По отношение на нивото на андрогените по време на бременност, трябва да се обърне внимание на следното. Съществуват редица състояния, при които нивото на андрогени по време на бременност се увеличава драстично. Тези състояния са придружени от риска от вирилизация на плода, но не и от риска от спонтанен аборт. В повечето случаи това са наследствени дефекти на ензимите, отговорни за синтеза на кортизол в надбъбречните жлези. Нивото на андрогените в такива условия е с порядък по-високо, отколкото при леки форми на хиперандрогения. Тези състояния са доста редки и пациентите от детството се наблюдават сред общите ендокринолози. В тези случаи назначаването на GCS е оправдано (става дума за класическа заместителна терапия).

Важна характеристика на хормоналната регулация на бременността е появата на нова ендокринна жлеза - плацентата. Плацентата произвежда големи количества прогестини и естрогени (предимно естриол). Въпреки това, синтезата на стероидни хормони на плацентата не се появява "от нулата", а поради трансформацията на прогениторни хормони, които включват андрогенни прекурсори на кортизол от надбъбречните жлези. Следователно, плацентата перфектно се справя с леките форми на увеличаване на самите андрогени. По-добре е да се довери на природата, отколкото да се предписват химикали.

Няколко думи за 17-кетостероидите. 17-кетостероидите включват етиохоланолон и андростеронови естери с глюкуронова и сярна киселина. Той е основният продукт на трансформацията на хормонално ниско активни прекурсори на кортизол, предимно дехидроепиандростерон сулфат. В периферната тъкан, DEA-C може да се превърне в активна форма на андрогени, но по време на бременността е един от основните субстрати за синтеза на хормони на плацентата. По време на нормална бременност почти винаги се открива малко увеличение на екскрецията на 17-COP с урина, което е свързано с особеностите на хормоналната регулация на този период. Определянето на екскрецията на 17-CU в урината по време на бременност, за да се идентифицират индикации за назначаването на GCS, е остаряло и не е научно обосновано. Ние не препоръчваме използването на този анализ в общата практика. Този анализ може да бъде полезен само в случаите на класически (но не и „изтрити”) форми на адреногенитален синдром, които са доста редки.

Защо не правят това?

В края на 40-те - началото на 50-те години на ХХ век се случва истинска революция във фармакологията. Подобряването на технологиите и успехът на биологията и медицината в разбирането на много физиологични процеси на молекулярно ниво доведоха до факта, че стотици нови лекарства започват да се появяват ежегодно. И ако преди това много малко хора мислеха за възможния неблагоприятен ефект на наркотиците върху плода, оттогава този проблем се е обявил за много заплашващ. В началото на 60-те години епидемия от раждания на деца с груби дефекти на крайниците преминава през Европа. Оказа се, че вродените аномалии на развитието са свързани с приемането на техните майки в ранните етапи на бременността с мек транквилизатор на талидомид. Талидомидът е тестван върху бременни животни и не причинява аномалии в развитието на потомството. Скандалът с талидомид кара лекарите да мислят за възможната опасност от употребата на наркотици по време на бременност и да ги правят много предпазливи при предписването на нови лекарства на бременни жени. Това събитие даде мощен тласък на развитието на новата наука, тератологията.

Оказа се, че фармакокинетиката и фармакодинамиката на много лекарства по време на бременността се различават значително от това, което се случва извън бременността, а ефектът на лекарствата върху плода значително се различава от ефекта на същите лекарства върху възрастен организъм. Незрелостта на системите за инактивиране на чужди съединения, крехкостта на механизмите на системната и органогенезата могат да бъдат причина за токсичните и тератогенни ефекти на напълно безвредни лекарства. Ето защо, на Запад, те обикновено не бързат да въведат нови методи на лекарствена терапия по време на бременност, предпочитайки да бърза бавно.

Повишената предпазливост при назначаването на стероидни хормони по време на бременност също е свързана с историята на употребата на диетилстилбестрол (DES) по време на бременност. Това лекарство, което се счита не само безвредно, но и полезно, се прилага на пациенти с риск от аборт като аналог на естрогенните хормони в продължение на няколко десетилетия. Впоследствие се оказа, че DES причинява развитието на редица заболявания в потомството, включително редки форми на рак на вагината по време на юношеството.

Особено важно е, че Западът не влезе в посланията на съветските и българските автори за безопасността на масовия преднизон и дексаметазон в случай на спонтанен аборт. От 80-те години на миналия век се появиха редица сериозни работи, доказващи първоначално неблагоприятните ефекти от стреса върху развитието на майката на плода, а след това и ефекта на GCS върху плода, който се оказа много по-сложен и по-дълбок от ефекта на стрес, тъй като ефектът на GCS не е свързан само с чистия глюкокортикоидно действие, но също и с допълнителното влияние на продуктите на превръщане на глюкокортикоидите в организма, особено изразено на нивото на централната нервна система на плода. Тази тема е посветена на специална публикация на нашия сървър.

заключение

Тази работа не е друг опит за обсъждане с поддръжниците на назначаването на GCS при спонтанен аборт. След като неблагоприятното въздействие на тези хормони върху плода беше ясно доказано, нямаше какво да се спори. Това е просто опит да се обясни защо отново сме пред останалата част на света в провеждането на мащабен експеримент за бъдещите поколения, чиито резултати няма да се изпълняват.