Невропатия за онкология

Старата история за най-важното... или нещо ново? (част I)

Периферната невропатия е едно от специфичните усложнения на антитуморната химиотерапия. В зависимост от неговата тежест, тя може не само да ограничи дозата на цитостатиците, но и значително да намали качеството на живот на пациентите. Независимо от факта, че този проблем е добре известен и, изглежда, много се е изследвал в диагностиката, превенцията и лечението на невротоксичност, броят на изследванията, посветени на това усложнение, предполага друго. За съжаление, проблемът с периферната невропатия, индуциран от цитостатиците, все още е актуален.

През октомври и ноември 2015 г. вестник „Клинична онкология” публикува резултатите от две независими проучвания на тази патология.

Започването на първото проучване е добре известните данни за невропатия, индуцирани от оксалиплатин. От една страна, най-често тя е остра невропатия, характеризираща се с дистална или периферна парестезия / дизестезия, която се развива по време или непосредствено след края на инфузията с оксалиплатин и се осъществява в продължение на няколко дни. От друга страна, това е хронична сензорна невротоксичност, която се развива при много пациенти и значително влияе на качеството им на живот [1-4]. Въпреки това, по-дълбокото разбиране на клиничните прояви на токсичност може да помогне както на лекарите, така и на пациентите при избора на ефективна отбранителна стратегия срещу това нежелано явление.

При провеждането на своето изследване Pachman D.R. с съавтори повдигнаха редица въпроси. Например, колко значими са всичките четири компонента на остра невропатия, предизвикана от оксалиплатина (свръхчувствителност при контакт със студени предмети, дискомфорт при приема на студени храни, дискомфорт в гърлото и мускулни спазми) и как всички тези симптоми се корелират помежду си? Симптомите на остра невропатия винаги ли са напълно обратими? Тежестта на невропатията на 2-ри и последващи курсове на химиотерапия е същата като на първата? Честотата и тежестта на острата невропатия, възникнала след първото инжектиране на оксалиплатин, са предиктори на честотата и тежестта на проявите на остра невропатия в следващите курсове? Освен това авторите на проучването повдигат въпроси относно хроничната периферна невропатия. Колко често и колко забавят изтръпването, изтръпването и болката и как те се свързват помежду си? Къде са най-изразените прояви на невротоксичност, предизвикана от оксалиплатина в горните или долните крайници? Има ли връзка между острата и хроничната невропатия, както е споменато в редица предходни проучвания [5-7]?

Изследователите се опитаха да получат отговори на всички тези въпроси, като анализираха данни от пациенти, участвали в плацебо-контролирано, двойно-сляпо, фаза 3 проучване (N08CB), целта на която беше да проучи как интравенозно (iv) калций и магнезият (CaMg) ще може да предотврати развитието на индуцирана от оксалиплатина невропатия [8]. В проучването са участвали 346 пациенти с рак на дебелото черво, които след хирургично лечение са преминали 12 курса на химиотерапия с FOLFOX в режим на 2 седмици. Пациентите са рандомизирани в 3 групи (приблизително 115 души във всяка група): група в / при въвеждане на CaMg преди и след FOLFOX; плацебо група преди и след FOLFOX; групата в / при въвеждането на CaMg преди и в / във въвеждането на плацебо след FOLFOX.

Проучването не включва пациенти с вече съществуващи симптоми на периферна невропатия, наследствена невропатия или вече получаващи химиотерапевтично лечение с включване на лекарства от платина, таксани или винка алкалоиди.

За да се оцени острата невропатия, индуцирана от оксалиплатин, пациентите попълниха въпросник в деня на всеки курс по FOLFOX и за следващите 5 дни след курса. Въпросите касаеха чувствителността при контакт със студени предмети, дискомфорт при приема на студени храни, дискомфорт в гърлото и мускулни спазми. Всяка точка от въпросника беше оценена от 0 (без оплаквания) до 10 (изразени оплаквания) точки [9-12]. Хроничната периферна невропатия е оценена в началото на всеки курс на FOLFOX (включително първия курс) и след това в следващите 1, 3, 6, 12 и 18 месеца след последния ден на химиотерапията по схемата FOLFOX. За да се оцени тежестта на периферната невропатия, индуцирана от химиотерапията, изследователите използват утвърден въпросник EORTC QLQ-CIPN20, който има подклас, за да характеризира сензорната, двигателната и вегетативната неутротоксичност.

Според проучване на N08CB в северната група за лечение на рак, интравенозният CaMg не предотвратява развитието на периферна невропатия [8].

Въпреки това, един или други характеристики на острата и хронична невропатия са анализирани подробно в 346 пациенти, участвали в това проучване и публикувани от Pachman D.R. със съавтори [13].

Остра невропатия, предизвикана от оксалиплатин

От 346 пациенти, които са попълнили въпросниците, 308 (89%) са имали поне един симптом на остра периферна невропатия още в първия курс на FOLFOX. От тях равен (71%) брой пациенти се оплакваха от чувствителност при контакт със студени предмети и дискомфорт при приема на студени храни. Дискомфорт в гърлото и мускулни крампи са били наблюдавани съответно при 63% и 42% от пациентите. Само при 38 (11%) пациенти не е имало нито един симптом на остра периферна невропатия по време на първия курс на химиотерапия и при 3 (1%) пациенти не е имало прояви на остра периферна невропатия по време на всички курсове на FOLFOX. Интересното е, че за самите пациенти чувствителността при контакт със студени предмети и дискомфорт при приема на студени храни са по-сериозни проблеми от дискомфорта в гърлото и мускулните спазми.

Според резултатите от това проучване бяха идентифицирани някои нови признаци на остра периферна невропатия, индуцирани от FOLFOX. Например, симптомите на невропатия се развиват през деня след първата доза оксалиплатин и "пикът" на невропатия се появява на третия ден от курса. Независимо от факта, че по-късно симптомите постепенно регресират, при редица пациенти те продължават до началото на втория курс на химиотерапия и са по-изразени в сравнение с първия курс (т. Е.).<0,001). Аналогичная ситуация с «пиком» нейропатии на 3-й день происходила и на 2-м курсе химиотерапии, и симптомы ее опять же не только не разрешались, но и усугублялись к следующему курсу. С 3 по 12 курсы химиотерапии ситуация несколько менялась: «пик» повторялся, но при этом тяжесть нейропатии не нарастала (рис.1). То, что симптомы не разрешались, а наоборот усиливались с каждым последующим курсом, идут в противоречие с ранними утверждениями о том, что симптомы острой нейропатии, индуцированной оксалиплатином, обратимы между курсами.

Фиг. 1. Тежестта на симптомите на остра периферна невропатия
по време на 12 курса на химиотерапия съгласно схемата FOLFOX [13].

При анализа на взаимовръзката между различните симптоми на остра периферна невропатия се оказа, че има умерена връзка между чувствителността при контакт със студени предмети и приема на студена храна (r = 0.69), чувствителност при контакт със студени предмети и дискомфорт в гърлото (r = 0.61). ) и приемане на студена храна и дискомфорт в гърлото (r = 0,69). Подобни корелации с други симптоми не са свързани с мускулни крампи.

Тежестта на невропатията в първия курс на химиотерапията е показател за неговата тежест в следващия курс.

Пациентите с остра невропатия, които са били особено изразени след първата инжекция с оксалиплатин, са по-склонни да придобият хронична невропатия.<0,0001).

Хронична невропатия, индуцирана от оксалиплатин

Според резултатите от това проучване, повечето от симптомите на периферна невропатия са най-ясно представени през първите 3 месеца след приключване на последния курс на химиотерапия. След тези 3 месеца симптомите започнаха постепенно да намаляват. Този феномен, известен като "избягване" ("движещ се по инерция"), е известен с описанието на индуцирана от цисплатин невротоксичност и също се споменава в редица изследвания върху оксалиплатина [18, 19]. Въпреки че феноменът е описан по-рано, изследване, публикувано от Pachman D.R. с съавтори, е първият, който предоставя подробности за неговата времева рамка и клиничен ход.

Интересно е, че феноменът "инерционно движение" обикновено не се открива при пациенти, получаващи терапия с паклитаксел. След прекратяване на терапията с паклитаксел, невропатията, като правило, постепенно намалява. Както и да е, някои пациенти, получаващи паклитаксел и оксалиплатин, са имали тежки симптоми на невропатия през годините.

Може би все още имаме какво да направим, за да не само да разберем особеностите на невропатията, индуцирана от цитостатиците, но и да сме в състояние да гарантираме правилно тяхната превенция и лечение. Въпреки това не може да се подценява приносът, направен от авторите на това изследване, които анализираха по-дълбоко едно от специфичните усложнения на антитуморната химиотерапия.

  1. Kidwell KM, Yothers G, Ganz PA, et al. Резултатите от C-07 и LTS-01 три-невротоксичните ефекти са добавени към резултатите. Cancer, 2012, 118: 5614-5622.
  2. Mols F, Beijers T, Lemmens V, et al. Това са оцелели от колоректален рак: Резултати от регистъра PROFILES, базиран на населението. J Clin Oncol, 2013, 31: 2699-2707.
  3. Pietrangeli A, Leandri M, Terzoli E, et al. Устойчивост на високи дози оксалиплатин-индуцирана невропатия при дългосрочно проследяване. Eur Neurol, 2006, 56: 13-16.
  4. Tofthagen C, Donovan KA, Morgan MA, et al. Индуцирана от оксалиплатина периферна невропатия, оцеляване на оцелелите от колоректален рак. Рак на Supp Care, 2013, 21: 3307-3313.
  5. Argyriou AA, Cavaletti G, Briani C, et al. Клиничен модел и асоциации на оксалиплатинова невротоксичност: Проспективно проучване при 170 пациенти с колоректален рак. Cancer, 2013, 119: 438-444.
  6. Park SB, Goldstein D, Lin CS, et al. Остри аномалии на функцията на сензорния нерв, свързани с невротоксичност, предизвикана от оксалиплатина. J Clin Oncol, 2009, 27: 1243-1249.
  7. Velasco R, Bruna J, Briani C, et al. Ранните предиктори на индуцираната от оксалиплатина кумулативна невропатия при пациенти с колоректален рак. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2014, 85: 392-398.
  8. Loprinzi CL, et al. Индуцирана от оксалиплатин сензорна невротоксичност, (N08CB / Alliance) рандомизирано, плацебо-контролирано, двойно-сляпо изследване на калций и магнезий за предотвратяване на индуцирана от оксалиплатин сензорна невротоксичност. J Clin Oncol, 2014, 32: 997-1005.
  9. de Boer AG, van Lanschot JJ, Stalmeier PF, et al. Многоетапна скала на качеството на живот? Qual Life Res, 2004, 13: 311-320.
  10. Hauser K, Walsh D. J Support Oncol, 2008, 6: 277-282.
  11. Kindler CH, Harms C, Amsler F, et al. Визуалната аналогова скала позволява анестетични проблеми. Anesth Analg, 2000, 90: 706-712.
  12. Locke DE, Decker PA, Sloan JA, et al. Валидиране на единични линейни пациенти при пациенти с невро-онкология. J Pain Symptom Manage, 2007, 34: 628-638.
  13. Pachman DR, Qin R., Seisler DK, et al. Клиничен курс на невропатия, предизвикана от оксалиплатин: резултати от рандомизирано проучване фаза III N08CB (Алианс). J Clin Oncol, 2015, 33: 3416-3422.
  14. Земя SR, Kopec JA, Cecchini RS, et al. Болус флуороурацил и левковорин като адювантна химиотерапия за рак на стадий II и III рак: NSABP C-07. J Clin Oncol, 2007, 25: 2205-2211.
  15. Leonard GD, Wright MA, Quinn MG, et al. Проучване на невротоксичност, свързана с оксалиплатин, като се използва въпросник, базиран на интервю, при пациенти с метастатичен колоректален рак. BMC Cancer, 2005, 5: 116.
  16. Tofthagen C, McAllister RD, McMillan SC. Периферна невропатия при пациенти с колоректален рак, получаващи оксалиплатин. Clin J Oncol Nurs, 2011, 15: 182-188.
  17. Wolf SL, Barton DL, Qin R, et al. Болка при периферна невропатия, предизвикана от химиотерапия (CIPN), измерена чрез инструмента EORTC QLQ-CIPN20, N06CA. Supp Care Cancer, 2012, 20: 625-632.
  18. Quasthoff S, Hartung HP. Индуцирана от химиотерапия периферна невропатия. J Neurol, 2002, 249: 9-17.
  19. Choi J, Kong K, Mozaffar T, et al. Забавена невротоксичност, свързана с оксалиплатин, след адювантна химиотерапия за рак на дебелото черво в стадий III. Anticancer Drugs, 2006, 17: 103-105.

Полиневропатия след химиотерапия

Периферната невропатия е едно от специфичните усложнения на антитуморната химиотерапия. В зависимост от неговата тежест, тя може не само да ограничи дозата на цитостатиците, но и значително да намали качеството на живот на пациентите. Заболяването се проявява с периферна отпусната парализа, нарушена чувствителност, трофични и съдови нарушения. За да се предотврати развитието на увреждане на периферните нерви, да се обърне развитието на симптомите, да се възстанови структурата и функцията на нервните влакна, невролозите от болницата Юсупов използват най-новите местни и вносни лекарства, регистрирани в Руската федерация.

Диагностика на полиневропатия се извършва с помощта на най-новото оборудване. Пациентите се лекуват в неврологична клиника. Нивото на комфорт на камерите съответства на европейското. Персоналът е внимателен към желанията на пациентите и техните близки. Кандидатите и докторите по медицински науки, лекарите от най-високата категория индивидуално подхождат към избора на лечение за полиневропатия. Тежките случаи на заболяването се обсъждат на заседанието на експертния съвет. Водещи онколози и невролози заедно правят режим на лечение. Ако е необходимо, по-нататъшната химиотерапия ще избере оптималната доза лекарства.

Причини за възникване на полиневропатия след химиотерапия

Химиотерапевтичните лекарства могат да причинят аксонова дегенерация на нервните влакна, да предизвикат сегментарна демиелинизация. Степента на проявление и честотата на симптомите на полиневропатия след химиотерапия зависят от лекарството, единичната и кумулативната доза. Рисковите фактори за развитието на полиневропатия по време на химиотерапията са:

  • обременена наследственост;
  • захарен диабет;
  • хроничен алкохолизъм;
  • нарушена чернодробна или бъбречна функция;
  • предишни курсове по химиотерапия.

За да се предотвратят токсичните ефекти на химиотерапевтичните лекарства върху нервната тъкан, онколозите от болницата Юсупов използват химиотерапевтични лекарства, които имат минимален брой странични ефекти, предписват оптимални терапевтични дози от лекарства в съответствие с националните и европейските стандарти за лечение на рак.

Видове и симптоми на полиневропатия след химиотерапия

След химиотерапия има няколко вида полиневропатия:

Дисталната полиневропатия се проявява със симетрични нарушения в чувствителността на двигателните функции. Признаци на сетивна полиневропатия са чувство на изтръпване, изтръпване, студ или изгаряне в различни части на тялото. Пациентите на фона на химиотерапията се появяват дизестезия - нарушение на чувствителността на нервните влакна. В резултат на това, когато докосвате кожата, пациентът изпитва неприятни, а понякога и необичайни и извратени усещания (студът може да се почувства топъл, просто докосване може да причини силна болка). Понякога единственият симптом на полиневропатия е болката. Всички горепосочени симптоми започват с върховете на пръстите на ръцете, краката и ръцете. Постепенно те се разпространяват по краката, предмишниците, бедрата, раменете.

Моторна химиотерапия след химиотерапия се проявява в намаляване на мускулната сила, тяхната атрофия и понижаване на тонуса, неволни движения на мускулите, намаляване на сухожилните рефлекси - коляно и ахилесово. Тези симптоми първоначално се появяват и в областта на крака, върховете на пръстите на ръцете и ръцете и постепенно се разпространяват към гръбначния стълб. Пациентите губят способността си да изпълняват прости движения - да стоят, да се движат по петите, да изправят ръцете си. Развиват се симптоми на висящи ръце или крака.

Вегетативната полиневропатия се проявява със следните симптоми:

  • сърдечна аритмия;
  • промени в кръвното налягане;
  • появата на замаяност;
  • поява на диария или запек;
  • сухота или изпотяване на кожата;
  • увреждане на слуха и ефикасност;
  • уринарна инконтиненция.

Централна полиневропатия след химиотерапия е рядкост. Заболяването се проявява с енцефалопатия с конвулсивен синдром, увреждане на съзнанието с различна тежест - от появата на сънливост до състояние на кома. Пациентите могат да изпитат чувство на електрически заряд, преминаващ от шията по ръцете и гръбначния стълб до краката след неволно наклоняване на главата напред.

Полиневропатия в онкологията

Полиневропатията при злокачествени новообразувания е резултат не само от страничния ефект на химиотерапията с винкристин, цисплатин, прокарбазин, мизонидазол, но и туморна инфилтрация на гръбначни и краниални нерви или метастази в менингите, паранеопластични синдроми. Най-честата подостра сензорна полиневропатия се дължи на симетричната лезия на гръбначните ганглии. Развива се на фона на рак на белия дроб, който за дълго време може да бъде асимптоматичен.

Увреждането на периферните нерви се проявява със следните симптоми:

  • болка, възникваща под болка;
  • парестезия и дизестезия в ръцете, краката и лицето;
  • атаксия (нарушение на движението);
  • Абазия (зашеметяване при ходене и в позицията на Ромберг).

Пациентите губят чувствителност на горните и долните крайници, понякога на лицето и устната лигавица. При пълна арефлексия мускулната сила почти не се намалява.

Лечение на полиневропатия след химиотерапия

В момента няма лекарства за предотвратяване на полиневропатия в резултат на химиотерапия. Невъзможно е да се предотврати "химическа" полиневропатия. Някои лекарства, използвани преди това за предотвратяване на полиневропатия, могат да предизвикат странични ефекти и не трябва да се използват за предотвратяване на увреждане на периферните нерви:

  • ацетил-L карнитин;
  • амитриптилин;
  • амифостин;
  • калциеви добавки;
  • магнезий;
  • витамин Е.

Ако след химиотерапията се развие полиневропатия, как да се лекува болестта? Единственото лекарство, което Американското общество по клинична онкология препоръчва да се използва за лечение на полиневропатия след химиотерапия, е антидепресантът Дулоксетин. За отделни пациенти невролозите предписват трициклични антидепресанти, габапентин и гелове, които съдържат баклофен и амитриптилин.

За да не се повишат симптомите на полиневропатия, пациентът трябва да се придържа към следните препоръки:

  • не пийте алкохол;
  • спрете да пушите;
  • приемайте невротрофични витамини, предписани от Вашия лекар.

При наличие на диабет трябва постоянно да следите нивото на глюкозата в кръвта. Пациентите, които се подлагат на лечение с оксалиплатин, не трябва да са в контакт с предмети, които са студени на допир, защото студът им причинява болка.

За да се предпазят от негативните ефекти на полиневропатията (изгаряния), на пациентите се препоръчва:

  • използвайте дебели гумени ръкавици за миене на съдове и други действия с гореща вода, ако е възможно, закупете съдомиялна машина;
  • монтиране в домакински кранове и миксери с автоматично регулиране на температурата на водата - термостати;
  • когато готвите, винаги използвайте гнезда и държачи за тигани и тенджери.

За да се предотврати падане в тоалетната, банята, душ трябва да постави специални гумени постелки, които предотвратяват подхлъзване. За времето, което трябва да се скрие в стаята всички проводници, килими и предмети, които могат да причинят падане (ако пациентът се препъва над тях). Минимизирайте независимото движение на пациента извън къщата, по улиците.

За да избегнете наранявания, носете специални ортопедични обувки. През зимата е необходимо да се движите само по пътеки, изчистени от лед и сняг. През нощта трябва да включите нощни лампи по маршрута, за да може пациентът да се премести в кухнята, от спалнята към банята или тоалетната. За да се улесни грижата за себе си, трябва да си купите обувки и дрехи с велкро, защото закопчаването и връзването на обувките са комплексни действия за пациенти, страдащи от полиневропатия.

За да се консултирате с невролог относно лечението и профилактиката на полиневропатия след химиотерапия, запишете си час по телефона в болницата Юсупов. Контактният център на клиниката работи денонощно без почивни дни и почивка за обяд. Индивидуалният подход към превенцията и лечението на полиневропатия след химиотерапия помага за стабилизиране на състоянието на пациента и подобряване на качеството му на живот.

Невропатия за онкология

Неврологични усложнения на рака Неврологичните усложнения на системните (т.е. злокачествени новообразувания, възникнали извън нервната система) могат да причинят психическо и физическо страдание, увреждане, а понякога и смърт. Установяването на диагноза често води до затруднения, тъй като различни неврологични заболявания могат да имат подобни симптоми и признаци. В допълнение, допълнителни диагностични затруднения могат да бъдат свързани с съпътстващи неврологични заболявания, които са често срещани при пациенти в напреднала възраст с злокачествени новообразувания.

Продължение. Започнете да търсите тук.

Деменция, хронична енцефалопатия и когнитивни нарушения

Повечето от нарушенията, които причиняват остра енцефалопатия, могат да станат хронични. Паранеопластичната лимбична енцефалопатия може да причини дълготрайна загуба на паметта, която продължава дори след успешно лечение на тумор. Метаболитни нарушения, съдови нарушения и инфекции могат да причинят необратими увреждания на мозъка. Причината за постоянни и често необратими промени в когнитивните функции, които не са предшествани от делириум, може да бъде лъчетерапия, особено лъчение на целия мозък, а понякога химиотерапията, особено метотрексатът, може да изостри ситуацията (виж Таблица 2). Това е особено забележимо при пациенти, оцелели след лечение на радиационно-чувствителни злокачествени новообразувания, като лимфоми на централната нервна система (CNS), и при някои пациенти с дребноклетъчен белодробен рак. Метотрексат, когато се прилага интравенозно или интратекално, е едно от малкото химиотерапевтични средства, които могат да причинят значителни когнитивни нарушения. Когато се появят такива нарушения, ЯМР може да открие хиперинтензивност на бяла материя върху Т2-претеглени изображения и в режим FLAIR (отслабена инверсия-възстановяване чрез инверсия - "инверсионно-възстановителна последователност с потискане на сигнала от свободна вода"). Когнитивната дисфункция, причинена от метотрексат, е особено предразположена от деца и възрастни хора.

Когнитивни разстройства, свързани с химиотерапия за злокачествени новообразувания (често наричани "химиотерапевтичен мозък" (chemobrain)) са изследвани при жени, страдащи от рак на гърдата. Резултатите от проучванията показват влошаване (понякога преходно) на когнитивните функции, особено изпълнителните функции и краткосрочната памет, след химиотерапия или трансплантация на хемопоетични стволови клетки. Въпреки това, дори преди химиотерапия при някои пациенти с рак на гърдата, резултатите от тестването на когнитивните функции са по-лоши, отколкото при пациенти след химиотерапия, което показва паранеопластичния характер на когнитивните увреждания преди лечението. Съществува слаба връзка между това как пациентите възприемат своите когнитивни функции и резултатите от невропсихологичните изследвания. Стресът, причинен от наличието на злокачествено новообразувание и неговото лечение, може да доведе до надценяване или подценяване от пациентите на техните когнитивни нарушения, независимо от наличието на откриваеми невропсихологични аномалии.

Функционалното невроизображение показва анормална активност в предния кортекс, малкия мозък и базалните ганглии при пациенти, преживели рак на гърдата в продължение на 5-10 години след химиотерапията. Невропсихологичното обучение и лечение с модафинил могат да подобрят когнитивната функция при пациенти с “химиотерапевтичен мозък”.

При пациенти с злокачествени новообразувания са чести депресия и умора, които могат да причинят когнитивни нарушения и могат да бъдат объркани с деменция (псевдодеменция при депресия). Около 50% от пациентите с напреднали злокачествени тумори са в състояние на депресия. Въпреки че в много случаи депресията и умората се срещат заедно и могат да имат една и съща причина, трябва да се опитате да разграничите конкретни причини, тъй като лечението им може да се различава. Въпреки това, понякога лечението на депресия може да намали умората и лечението на умората може да намали тежестта на депресията. Депресията също трябва да се различава от апатията (abulia), която съпътства метастазите в челните лобове, тъй като антидепресантите могат да влошат абулията. Основата на лечението на депресия е фармакотерапия с трициклични антидепресанти (ТСА), селективни инхибитори на обратното поемане на серотонина (SSRIs) или комбинация от тях. SSRIs имат по-малко странични ефекти, особено антихолинергични симптоми (сухота в устата и сънливост), отколкото TCAs, но няма аналгетичен ефект на последния. Психостимулантите, като метилфенидат или модафинил, понякога намаляват тежестта на депресията, умората и когнитивните увреждания.

Умората е най-честата жалба при пациенти с злокачествени новообразувания; по време на диагностицирането се наблюдава умора при приблизително 40% от пациентите, а в по-късните етапи - до 90% от пациентите. Това е един от симптомите при пациенти с мозъчни тумори, както преди, така и след лъчетерапия. Въпреки че няма проучвания, сравняващи умората при пациенти с злокачествени тумори с метастази в мозъка и при пациенти само с злокачествени тумори, висока честота на умора при пациенти със структурна мозъчна патология, включително мозъчни тумори и множествена склероза, предполага умората може да бъде симптом на мозъчни метастази. Независимо от това дали пациентът с мозъчни метастази е имал умора преди лечението, ако е необходимо облъчване на целия мозък, пациентът трябва да бъде предупреден, че по време на лъчетерапията ще се появи умора. Въпреки че при повечето пациенти умората изчезва и чувството на бодрост се връща до нивото, което са имали преди лъчетерапията, при много пациенти умората може да продължи дори след ефективно лечение на мозъчните метастази.

За лечение на умора, свързана с злокачествени новообразувания, са предложени няколко медикаментозни и нелекарствени интервенции. Метилфенидат и модафинил са безопасни и ефективни. Кортикостероидите също помагат на пациентите да се чувстват по-добре, но страничните ефекти не им позволяват да се използват дълго време. Не-лекарствените интервенции включват упражнения и подобрено хранене.

Фокалната енцефалопатия се свързва със специфични неврологични нарушения, като парализа, промени в чувствителността, речеви нарушения в присъствието или при отсъствие на глобални промени в когнитивните функции. Метастатичното увреждане на мозъка или пиама на пациента е най-честата причина за фокална или мултифокална енцефалопатия при пациенти с злокачествени новообразувания. По-редки причини са инсулти (исхемични и хеморагични) и инфекции (особено прогресивна мултифокална левкоенцефалопатия). Въпреки, че това обикновено е късна проява на злокачествени новообразувания, метастатичното увреждане на мозъка или пиарта може да бъде проблем, поради който пациентът е отишъл при лекаря. Много пациенти с рак на белия дроб развиват неврологични симптоми, дължащи се на метастатични или неметастатични неврологични усложнения.

Мозъчни метастази

В него се обсъждат рак на гърдата и рак на белия дроб (злокачествени тумори, които най-често метастазират в мозъка), но обхватът на прегледа не позволява да се разгледат нюансите на лечението на други видове тумори.

Интракраниалните метастази засягат до 25% от пациентите с метастатични злокачествени новообразувания, в две трети от случаите имат клинични прояви. Метастазите в мозъка са по-чести от първичните мозъчни тумори. Честотата на метастатичните увреждания на мозъка се увеличава, тъй като пациентите с злокачествени новообразувания живеят по-дълго от преди и затова е по-вероятно да развият усложнения и рецидиви на злокачествени тумори; В допълнение, с появата на ЯМР стана възможно да се идентифицират малки, асимптоматични метастази, които преди това биха останали незабелязани. BBB създава подслон за злокачествени туморни клетки, така че дори и при успешна химиотерапия на системна злокачествена неоплазма в централната нервна система, малки метастази могат да останат докато нараснат достатъчно, за да повредят ВВВ.

Злокачествените неоплазми се различават по склонността си да метастазират в мозъка. При рецепторно-отрицателен рак на гърдата или рак на гърдата с преекспресия на тип 2 рецептори към епидермалния растежен фактор (човешки епидермален растежен фактор рецептор-2-HER-2), вероятността от мозъчни метастази е по-висока. Ракът на гърдата с отрицателен статус в три параметъра (HER-2, естроген и прогестерон) има тенденция да метастазира в мозъка, което води до намаляване на продължителността на живота. При дребноклетъчен рак на белия дроб вероятността от метастази в мозъка е по-висока, отколкото при недребноклетъчен рак на белия дроб, а вероятността за множество метастази е по-скоро от един. При пациенти с недребноклетъчен рак на белия дроб, аденокарциномите метастазират по-често от плоскоклетъчния карцином.

ЯМР обикновено помага да се установи диагнозата; при пациенти с злокачествено новообразувание, обаче, не всяка лезия, която натрупва контраст, е метастаза. В проучване на 54 пациенти с злокачествени новообразувания и съмнения за единични метастази при шест пациенти диагнозата е неправилна. Ако диагнозата е под съмнение, трябва да се обмисли възможността за мозъчна биопсия. В случаите, когато местоположението на злокачествената неоплазма е неизвестно, имунохистохимичното изследване на мозъчния фокус може да помогне за установяване на първичния тумор.

Резултатите от две рандомизирани клинични проучвания показват, че хирургичното отстраняване на единична метастаза е по-добро от общото облъчване на мозъка по отношение на увеличаване на продължителността и подобряване качеството на живот на пациента. Резултатите от друго рандомизирано клинично изпитване показват, че няма разлика в резултатите при тези два вида лечение, въпреки че участниците в това клинично изпитване са имали по-тежки системни лезии, отколкото другите два, и много от тези, които са получили само лъчетерапия, са имали хирургичен рецидив. интервенция. При пациенти с компенсирана системна лезия и единична метастаза в мозъка, трябва да се извърши локално лечение, т.е. отворена операция или стереотаксична радиохирургична интервенция. Въпреки че все още не са провеждани контролирани клинични проучвания, анализ на съвпадащите двойки предполага, че двата вида хирургични интервенции са еквивалентни. Мнения относно това дали да се извърши облъчването на целия мозък след локално лечение са спорни. Резултатите от рандомизирано проучване показват намаляване на риска от развитие на локални рецидиви и поява на нови огнища в мозъка след такова лечение. В две други проучвания облъчването на целия мозък в комбинация със стереотаксична радиохирургия в сравнение със стереотаксичната радиохирургия без облъчване не увеличава продължителността на живота на пациентите с 1-4 метастази, но рецидивите са по-чести при тези, които не са били подложени на лъчева терапия. В ретроспективно проучване облъчването на целия мозък като допълнителна терапевтична интервенция значително намалява риска от локални и отдалечени рецидиви в сравнение с пациентите, които не са получили лъчева терапия. Често са наблюдавани локални рецидиви при тези пациенти, при които изрязаните метастази са повече от 3 cm, или при които е наблюдавано активно системно увреждане, но преживяемостта на пациентите в двете групи не се различава. Лекарите трябва също да вземат под внимание потенциалните странични ефекти от облъчването на целия мозък върху когнитивната функция, особено при пациенти с добра прогноза за дългосрочно оцеляване. Рандомизирано изследване, при което радиохирургията преди облъчването на целия мозък се сравнява с радиохирургията без облъчване при лечението на 1-3 метастази в мозъка, беше спряна рано, когато беше показано, че облъчването на целия мозък причинява неврокогнитивна дисфункция.

Мненията за ролята на веществата, които повишават чувствителността към лъчева терапия, за подобряване на резултатите от облъчването на целия мозък са противоречиви. Повечето от тези вещества са неефективни, но резултатите от едно рандомизирано клинично проучване показват, че гадолиний мотексафин увеличава времето до неврологично и неврокогнитивно развитие при пациенти с рак на белия дроб. Ефапроксирал може също да бъде ефективен, но данните не са толкова убедителни.

Профилактичното облъчване на целия мозък е показано при пациенти с дребноклетъчен рак на белия дроб в локализиран стадий. Препоръчва се също за пациенти със специфични хематологични злокачествени заболявания и е показал обещаващи резултати в рандомизирани клинични проучвания при пациенти с напреднал рак на малките белодробни клетки и общ недребноклетъчен рак на белия дроб. При проспективни проучвания не е доказано, че целенасочената терапия с малки молекули като ерлотиниб при недребноклетъчен рак на белия дроб и лапатиниб при рак на гърдата са ефективни при мозъчни метастази. В проучване на 223 жени, страдащи от рак на гърдата и метастази в мозъка, които са претърпели облъчване на целия мозък и повишена преживяемост, важен фактор очевидно е контролът на екстракраниалните заболявания.

Лечение на метастатично увреждане на мозъка

Фигура 2. Лечение на метастатично увреждане на мозъка
В много случаи липсват висококачествени научни данни, въз основа на които могат да се вземат решения в клиничната практика; В тази връзка някои решения се основават на клиничния опит.
RT - лъчева терапия
OVGM - облъчване на целия мозък
CPX - стереотаксична радиохирургия

На фиг. 2 показва общите ни подходи за лечение на мозъчни метастази. Този алгоритъм се основава на висококачествени научни данни, ако има такива, или на нашия клиничен опит, ако резултатите от изследванията са неубедителни или не. Тъй като няма два еднакви пациенти, лечението трябва да се диференцира и при разработването на индивидуални схеми на лечение трябва да се имат предвид четири основни фактора. Първо, броят и размерът на метастазите. При едно, понякога две или три огнища, е показано локално лечение (например, открита хирургия или стереотаксична радиохирургия), докато множество метастази обикновено облъчват целия мозък. Радиохирургичните интервенции не са показани при метастази по-големи от 3 см. За една голяма метастаза може да се наложи хирургична намеса за намаляване на симптомите, дори ако пациентът има други по-малки метастази.

Вторият фактор е възрастта на пациента, неговото здравословно състояние и разпространението на болестта. Лечението най-добре помага на пациенти на възраст под 65 години и с добра функционалност, както и на пациенти с контролирани екстракраниални огнища или тяхното отсъствие; и най-лошото, отговорът на лечението при пациенти с лош функционален статус. За да се отговори на въпроса за осъществимостта на лечението въз основа на вероятността за оцеляване на пациента, беше предложен рекурсивен анализ на разпределението на базата на прогностичните характеристики преди лечението и променливите, свързани с лечението. Резултатите от едно проучване показват, че при пациенти с най-благоприятна прогноза (клас I според анализа с рекурсивно разделяне) средната преживяемост след началото на облъчването на целия мозък е 7 месеца, а при пациенти с най-неблагоприятна прогноза (клас III според анализа с рекурсивно разделяне) - 2 месеца Въпреки това, в началния етап лечението помага в повечето случаи, а някои пациенти (по-малко от 2%) живеят до 5 години.

Третият фактор са резултатите от хистологичното изследване на първичния тумор, т.е. неговата чувствителност към лъчетерапия и химиотерапия. Туморите от един и същи орган с различна хистология се различават по вероятността за метастазиране в мозъка. Например, дребноклетъчният рак на белия дроб е предразположен към ранно разпространение в мозъка и образуването на множество метастази, които обикновено са чувствителни към химиотерапия; следователно, дори при единична метастаза в мозъка, възможността за хирургична резекция рядко се разглежда, докато единични метастази в мозъка, които се появяват едновременно с недребноклетъчен рак на белия дроб, обикновено се лекуват хирургично.

Накрая, четвъртият фактор е локализацията на метастазите; с метастази в базалните ганглии, хирургично отстраняване не е показано, но радиохирургията помага. Хирургичното отстраняване на метастазите в малкия мозък може допълнително да провокира развитието на лептоменингови тумори.

Метастатични лезии на Pia mater

Според аутопсиите, разпространението на злокачествени новообразувания към пиама (местно или дифузно, със или без метастази в мозъка) се наблюдава при 8% от пациентите с злокачествени новообразувания и честотата им на развитие изглежда нараства, тъй като пациенти с злокачествени тумори t живеят по-дълго. Най-честите причини за увреждане на пиама са злокачествени хематологични заболявания, рак на гърдата и меланом. Дори в отсъствието на злокачествени клетки в CSF, туморът обикновено предизвиква възпалителна реакция, понякога наричана карциноматозен менингит.

Нарушения като дифузна или фокална енцефалопатия, увреждане на черепните нерви, дисфункция на гръбначния корен и менингизъм са причинени от тумори, които нахлуват в структури, които влизат в контакт с CSF. Главоболие, гадене, повръщане и зашеметяване са резултат от обструкцията на тракт на гръбначно-мозъчната течност, което води до повишено вътречерепно налягане със или без хидроцефалия. Характеристика, която дава възможност за откриване на лептоменинтерални метастази, е едновременното включване на повече от една област на централната нервна система.

Често усложнение на метастатичните лезии на пиама е хидроцефалията, причинена от обструкция на гръбначно-мозъчната течност при отсъствие на други промени, открити от ЯМР. Натрупването на контраст в Pia mater по време на ЯМР може да се види само в опашната област на коня. В тази връзка, увеличаването на вентрикулите на мозъка, което показва хидроцефалия, изисква ЯМР на лумбалния отдел на гръбначния стълб, за да се открие натрупване на контраст в нервните корени, свързани с такива метастази. Дори при тези пациенти, чиито симптоми показват увреждане на мозъка или черепните нерви, невронното визуализиране на областта на cauda equina може да покаже натрупване на контраст по нервните корени. Хиперинтензивността на субарахноидалните пространства в режима FLAIR (с или без контрастно усилване) показва лептоменингови метастази. Въпреки това, подобна картина може да се наблюдава и при други заболявания, като бактериален или гъбичен менингит. Невровизуализацията трябва да предшества лумбалната пункция, тъй като натрупването на контраст в мозъчната материя, причинено от екстракцията на част от CSF, може да усложни диагнозата. В случай на характерна картина на лептоменергални метастази с ЯМР, обикновено не е необходимо допълнително изследване, освен в случаите, когато пациентът има симптоми на повишено вътречерепно налягане (например главоболие, гадене и повръщане). Ако има подобни симптоми или ако данните за ЯМР не позволяват недвусмислена диагноза, трябва да се направи лумбална пункция и анализ на CSF. Налягането, под което CSF започва да тече, трябва да бъде измерено, тъй като повишеното налягане на CSF (дори и при отсъствие на хидроцефалия) показва обструкция на пътищата на CSF и показва необходимостта от вентрикулоперитонеално шунтиране, за да се намали тежестта на симптомите. Наличието на злокачествени клетки в CSF дава възможност да се установи недвусмислена диагноза. В случаите, когато се откриват туморни маркери в серума, има смисъл да се оцени тяхното ниво в CSF. Ако концентрацията на туморни маркери в CSF е по-висока, отколкото в серума, това може да се обясни само с интратекалното производство на тези туморни маркери от метастатични клетки в CNS. Лимфоцитна плеоцитоза често се среща в 20-100 клетки; повишена концентрация на протеин (> 2,0 g / l) или ниска концентрация на глюкоза (Таблица 3. Чести усложнения на периферната нервна система и мускулите при пациенти със системни злокачествени тумори)

Възможно ли е да се лекува невропатия на долните крайници след химиотерапия?

съдържание

Лечението на полиневропатия след химиотерапия е необходимо за редица пациенти. След облъчването, както и разпадането на неоплазма, периферното е увредено, по-рядко централната нервна система. Невротоксичността е съпътствана от антитуморна терапия. Оказва се, че е порочен кръг. В процеса на елиминиране на раковите клетки, с прояви на полиневропатия, лекарите са принудени да коригират курса и това намалява неговата ефективност. Премахване на появата на болестта не може да бъде, но можете да се справят със симптомите.

Причини и признаци на заболяването

Честотата и тежестта на заболяването се дължат на състава, еднократната доза или натрупаната доза от токсини, предразположеност.

Усложнения, проявяващи се в лечението на лекарства Platinum, серия Taxan:

  • паклитаксел;
  • винорелбин;
  • гемцитабин;
  • карбоплатин
  • оксалиплатин;
  • доцетаксел;
  • винкристин;
  • ифосфамид;
  • Xeloda (капецитабин);
  • 5-флуороурацил;
  • цисплатин;
  • иринотекан;
  • Ифосфамид.

Нарушения в периферната нервна система страдат от хора, които вече са претърпели химиотерапия с диабет, бъбречна или чернодробна недостатъчност, които консумират алкохол. Рядко нарушение на централната нервна система е характерно за пациенти с енцефалопатия, придружена от хипертония, възрастни хора.

В повечето случаи първите показват невропатия на долните крайници. Необходимо е да се предприемат незабавни стъпки, за да се премахне, за да се предотврати разпространението.

Зависимост на симптомите от формата на заболяването

Полиневропатия след химиотерапия се проявява в следните форми:

  1. Дистална - се характеризира с загуба на чувствителност, дисфункция на моторния апарат.
  2. Сензорно - изтръпване, усещане за парене или студ в различни области на тялото. Вероятно извратено усещане (неприятно, неправдоподобно) при докосване на предмети.
  3. Моторно-рефлексните способности на сухожилията намаляват мускулната сила. Лезии започват с пръстите на ръцете и краката, достигайки до гръбначния стълб. Пациентът е лишен от възможността да прави елементарни движения: стойте, вървете по петите му.
  4. Вегетативно - замаяност, скокове на натиск, изпотяване и суха кожа, проблеми на стомашно-чревния тракт, влошаване на ефикасността, слуха, енурезата.

Всички форми се характеризират с преходност на латентния период. Има редки случаи на тежко мускулно увреждане, пълна загуба на рефлексни способности.

лечение

Възстановяването се извършва чрез симптоми. Причината за невропатия след химиотерапия и как се лекува тя се определя от лекаря. Помислете за източника на болестта.

За пациенти с диабет избират лекарства, чието използване няма да скочи гликемичен индекс. Намалете проявите на диабет: нормализирайте теглото, предписаните терапевтични упражнения.

Дълготрайни активи

Проучванията показват несъвършенството на лекарствата, насочени към директно справяне с болестта. Така новите препоръки на Американското общество по клинична онкология говорят за забраната на някои предварително одобрени лекарства. Лекарите наричат ​​единственото ефективно средство за защита на антидепресанта Duloxetine.

През 2013 г. статия е публикувана от група руски учени под ръководството на Н. Н. Холодова, като подобряването на тази техника включва 2 етапа:

  • ежедневно прилагане на 5% разтвор на мексидол - 20 дни, всеки по 2.0 ml;
  • един ден на празен стомах - върху таблетка с диакарб (0,25 g) в продължение на 10 дни;
  • 1-2 пъти дневно хапче дибазол (0.02 g) - 10 дни;
  • Ежедневен масаж на ръцете и краката с топла вода под душа за 15 минути - до 20 процедури.
Втори курс:
  • 10 интрамускулни инжекции от 2,2 ml TraumelS;
  • триене на ръцете и краката с мазта Traumeel два пъти дневно за един месец;
  • 3 пъти на ден на таблетката Анестол Н - месец;
  • три пъти на ден, 15 минути преди хранене, с 10 капки Lymphomyosot;
  • 10 интрамускулни инжекции от 5% разтвор на витамин В1, 2,0 мл сутрин, В6 на обяд, вечер - 500 мкг В12.

Развитието е тествано върху 34 пациенти. Всички имат подобрено благополучие. Хората се връщаха към лечението на рак. В рамките на 4-9 месеца, при 18 пациенти (52,9%) проявите на невропатия изчезват напълно, при 14 души те са значително намалени.

Само лекарството Дулоксетин и техниката на Холодова са предназначени да се борят директно срещу полиневропатията. Други средства за защита засягат първопричината. Решението за назначаването на каквито и да е процедури се взема от онколог.

Медицински средства за отстраняване на симптомите

За лечение на невропатия се използват специални обезболяващи средства. Приемането на Sedalgin, Analgin, Pentalginane има правилния ефект. Lidocoin инжекция помага да се излекува. Но те нарушават дейността на съдовете и сърцето. Намерени изход от ситуацията - използването на лепенки, съдържащи Lidocoin (Versatis).

Добре елиминира болковите мазила и антиконвулсанти:

При тежки случаи на експозиция на токсини, с Tramadol се използва облекчение на болката в комбинация с Zadilar. Може би назначаването на антидепресанти: Амитриптилин, Венлаксора, Хора. Схемата на рехабилитация включва лекарства, които допринасят за провеждането на нервния импулс към крайниците. Използвайте Neyrumedin, Axamon, Amiridin.

Лекарят в хода на курса следи реакцията на организма. Ако е необходимо, променете дозата, избирате по-ефективни лекарства.

Витаминни комплекси

Витамин таблетки или инжекции помагат за лечение. Акцентът е върху увеличаване на съдържанието на витамини от група В.

Търсените наркотици:

  • Vitakson;
  • milgamma;
  • Kombilepen;
  • Vitagamma;
  • Keltikan;
  • Neyrobion;
  • Neyromultivit.

Физични терапевтични процедури

Физиотерапевтичните методи се комбинират с терапевтични упражнения.

В зависимост от ситуацията онколозите препоръчват следните процедури:

  1. Ултразонотерапията е техника на възстановяване с помощта на синусоидален ток на слаба сила.
  2. Подводен душ-масаж - къпане с добавка на билкови и солени състави.
  3. Масаж на кожата.
  4. Получаване на галванични вани - хидротерапия с използване на постоянен ток.
  5. Парафиново-озокеритни приложения - разтопена смес от парафин и озокерит се нанася върху увредената част на тялото по различни начини. Процедурата облекчава болката.
  6. Електрофореза на лекарството.
  7. Дарсонвализация е метод за локално приложение на ток за лечение.

Профилактиката на полиневропатията се извършва от онколози-химиотерапевти. У дома, след поставяне на диагноза, трябва да намалите риска от падане на пациента, получаване на изгаряния и измръзване. За да направите това, поставете постелки върху хлъзгави подове, наблюдавайте процеса на употреба от пациенти с електрически и газови уреди.

Как се лекува невропатията на долните крайници и всякакви други форми на него определя лекар. Тя зависи от скоростта на реакция към настъпващите промени, индивидуалните показатели, съпътстващите заболявания на пациента. Медицината не може да намали токсичността на химиотерапията. Но има развития, които отстраняват симптомите изцяло или частично.